[医药卫生]计划生育服务机构医疗文书规范.docVIP

编号： 高危标记：是、否 湖北省 人口和计划生育服务中心（站） 宫内节育器放置/取出手术记录表 姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 身份证 家庭住址 电话 邮编 主诉： 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 一次 阴道分娩 次 剖宫产 次 现有子女： 男 女 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月） 计划生育手术史：无 有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）： 既往病史： 药敏史： 体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg 心 肺 　　　　　肝　　　　　　　　脾　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 妇科检查：外阴　　　　　　　　　　　阴道　　　　　　　　　　宫颈　　　　　　　　　　　　 　　　　　子宫位置　　　 大小　　　 软硬度　　　 活动度　　　 附件　　　 其他　　　　 辅助检查：血常规　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　白带常规：清洁度　　　　　　　　滴虫　　　　　　　　念珠菌　　　　　　　　　　 　　　　　妊娠实验　　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 B超：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 处理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生签名：　 　　　　　　　　年　　月　　日 放置/取出时间：　　　年　　月　　日，取器原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 放置/取出时期：月经净后　　天，　　本次经期第　　天、　　阴道分娩时、　　剖宫时、 产后　　天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、　　钳刮术后既时、　　中引清官术后既时、 哺乳闭经：否、是（　　个月）　　　　其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术时情况：子宫　　　　　　位　　　宫腔深度　　　　　cm。 　　　　　宫颈扩张：未扩　从　　　号扩张至　　　　　号 　　　　　手术：顺利、困难（详述）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　出血：无　有：少量、大于100ml　　 　腹痛：无　有（轻 中 重） 宫内节育器种类： 大小 号 尾丝：无 有（留丝 cm）襟状尾丝。 取出宫内节育器形态：正常 异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他 ） 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 预计可放置年限： 术后处理：1.给药： 　　　　　2.告知术后注意事项（是 否）， 预约随访日期：　　 　年　　月　　日 手术医生签名： 　　 　年　　月　　日 湖北省