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优化糖尿病血糖控制 顾明君 上海长征医院内分泌科 Email：wuwy123@ 主要内容 优化血糖控制（概念篇） 磺脲和胰岛素联合治疗 原理篇 实例篇 实战篇 小结 血糖控制三阶段 有效降糖 降糖达标 优化血糖控制 优化血糖控制的内涵和外延 全面安全达标： 空腹－餐后－空腹＋餐后－24h血糖谱＋糖化蛋白 量：HbA1c7%；质：血糖波动最小 血脂、血压、体重、精神心理、生活质量 B细胞保护： 不促进B细胞衰竭（基本要求） 减轻B细胞负担：休息（胰岛素＋增敏） 促进B细胞修复（GLP-1） 降糖外益处：血管保护（调脂、抗炎、抗氧化） 优化血糖控制的药物 单枪匹马：单药治疗最大剂量 联合攻克：多药互补亚大剂量 胰岛素：早期补充早期获益 促泌剂：高选择性 增敏剂：广泛接受 双胍类：广泛应用 糖苷酶抑制剂：抑制糖吸收 优化血糖控制的策略：联合 单药的局限性 单药不是万能 作用环节单一 降糖力度不足 大剂量出现不良反应风险增加 继发性失效率 磺酰脲类每年约10 % 二甲双胍每年约10 % 联合的好处 取长补短 治疗效果相加相乘 不良反应相减相克 增加胰岛素敏感性，减轻B细胞负担 双胍，列酮 亚莫利 补充胰岛素不足，B细胞休养生息 外源胰岛素 B细胞修复：GLP-1 防止B细胞废用性衰竭 磺脲、列奈（小剂量） 联合治疗的目标 B细胞休养生息 防止B细胞废用退化 减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性 全面控制糖尿病及并发症合并症 强强联合：胰岛素与磺脲 B细胞保护： 胰岛素使B细胞休息 磺脲防止细胞废用性功能减退 血管保护： 内皮功能修复和生化标志物改善 动脉斑块稳定消退 心血管事件发生、死亡 全因死亡率和生活质量 饮食、磺脲类、二甲双胍和胰岛素控制血糖作用的比较 磺脲类降糖药并未加速 ?-细胞的功能衰竭 UKPDS 6-年随访 刺激1相、2相分泌，分泌的胰岛素经门脉进入循环起效，对肝糖异生的抑制优于外源性胰岛素 生理性促胰岛素分泌，降糖作用依赖血糖水平：进餐时血糖升高等浓度药物刺激的胰岛素较多，非进餐时血糖较低等浓度药物刺激的胰岛素释放较少，故高血糖时降糖强，低血糖时降糖弱 改善胰岛素抵抗，类增敏剂作用，节约胰岛素。 降糖外作用：改善内皮功能 心血管安全性：不影响缺血预适应保护作用 胰岛素 降糖 B细胞休息 强化治疗，早期应用 恢复1相，类蜜月期，药量渐减 逆转、延缓、阻止糖尿病发生发展 胰岛素分泌改善 两次评定β细胞功能 胰岛素抵抗减轻 降糖外作用：抗炎抗氧化应激改善内皮稳定斑块抗动脉粥样硬化 研究设计 患者(n=448)随机接受: 基线特征 一次服药，一次注射 每天一次口服亚莫利，一次注射来得时能很好地控制2型糖尿病患者的血糖，有效降低A1c 与NPH相比，来得时能显著地减少低血糖的发生，从而减轻了血糖波动 每天一次口服亚莫利，一次注射来得时给2型糖尿病患者提供了一个非常方便的治疗方案 一剂药，一次针1+12 B细胞休养生息 来得时补充内源性胰岛素不足（半个泵） 亚莫利减轻胰岛素抵抗，节约胰岛素 适当刺激，防止废用性减退：亚莫利 平稳降糖：达标率高，血糖波动小 降糖外的作用 来得时＋口服降糖药（OAD）与 每天二次预混胰岛素相比 （LAPTOP研究） LAPTOP (Lantus? + Amaryl? + metformin vs. premixed insulin in Patients with Type-2 diabetes mellitus after failing Oral treatment Pathways) 来得时+OADs与每天二次预混胰岛素相比（LAPTOP研究）：背景 来得时+ OADs与每天二次预混胰岛素相比（LAPTOP研究）：目的 来得时+ OADs与每天二次预混胰岛素相比（LAPTOP研究） 来得时组降A1C的作用优于每天二次预混胰岛素（LAPTOP研究） 来得时组有更多的患者达到 A1C≤7%的目标 并且无夜间低血糖（LAPTOP研究） 来得时组降FBG的作用优于每天二次预混胰岛素（LAPTOP研究） 来得时组低血糖的发生少于预混胰岛素（LAPTOP研究） 来得时组胰岛素用量少于预混胰岛素（LAPTOP研究） 来得时组比预混胰岛素更平稳地控制全天血糖 来得时+OADs与每天二次预混胰岛素相比（LAPTOP研究）结论 相同水平HbA1c,不同全天血糖谱 血糖波动 正常人基线血糖和餐时血糖稳定变异小 T2DM基线血糖和餐时血糖不稳定变异大 高血糖：餐后，基线高血糖 低血糖：夜间，餐前 高血糖 无症状 脱水－低血压－休克 脱水－血液浓缩－血栓形成 脱水－CNS－兴奋至抑制 血糖值升高 低血糖 交感预警表现（可有可无） 神经缺糖：由兴奋到