病例书写基本规范-1.pptVIP

指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录 应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 总结（一） 1、对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 3、初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 总结（三） 5、首次病程记录 病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划 6、日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，取消慢病5天一次的要求 7、术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况 总结（四） 8、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 9、会诊时间要求 常规会诊记录48小时内，急会诊10分钟 会诊结束后即刻完成会诊记录 10、麻醉记录 有具体项目要求 总结（五） 11、病危（重）通知书 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 总结（六） 12、时限 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：病危-1 病重-2 病情稳定-3 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 * 单项否决：乙级病历 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ； 2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ； 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成； 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字； * 8、无麻醉记录 ； 9、缺手术安全核查记录 10、缺病重（病危）患者护理记录 11、缺患方签名的知情同意书 12、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 ； 13、首页主要信息未填写 * 单项否决：丙级病历 缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依 据不足 病历单纯为医院管理、医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 ●　病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。 * * * * * * * * * * * 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 间隔时间：依据患者的病情(护理级别) ☉病危：据病情随时书写，至少每天1次； ☉病重：至少2天记录一次。 ☉对病情稳定：至少3天记录一次。 ☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 3、上级医师查房记录 上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. * ■上级医师首次查房记录： 1、患者入院48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据