病历质量监控-2.pptVIP

病历质量监控 2009年2月26日 几个基本概念 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（卫生部《病历书写基本规范（试行）第一章第一条》） 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。（同上第二条） 几个基本概念 病案—当病历回收到病案科（室），按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录 病历的基本特征 客观、真实、准确、及时、完整 “医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”（执业医师法第三章第二十三条） 病历书写及时性的具体要求 病历书写及时性的具体要求（续上表） 病历书写及时性的具体要求（续上表） 病案的意义 是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达！ 反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材 为医院管理提供医疗工作信息 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 医疗保险、新农合付费的凭据 病案的意义 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 病案的法律意义 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据 医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 病历质量监控的必要性 通过监控病案书写质量，检查医疗规章制度（尤其是核心制度）、诊疗规范、操作常规执行情况（发现问题） 反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷解决 提高医疗质量，保障医疗安全（目标） 病历质量监控范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 运行(在架）病历 终末病历 建立健全病历质量监控管理体系 建立院、科级病历质量监控组织，明确职责 制订《病历书写规范》、《病历质量评价标准》（终末、运行病历）及奖罚规定 严把病历质量控制的三个关键环节 基础质量、环节质量、终末质量 对检查结果进行分析、反馈、整改 四级质量监控网 理想模式(结构) 基础质控 主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量，强调书写的客观、真实、及时、完整 监控病案书写中的单项否决项目（乙级、丙级） 监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况 监控知情同意执行情况（目前医疗纠纷的焦点之一） 丙级，共15项 （1）病历质评70分； （2）病历缺页致病历不完整； （3）病历丢失，抽查的病历无法提供； ★（4）未取得执业资格医师书写的病历（入院记录、首次病程录、手术记录、出院记录及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名； 乙级，共17项 （1）病历质评分﹤90分； （2）病案首页信息未填写； （3）传染病漏报； （4）专科病历缺专科情况记录； （5）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、诊疗计划； 环节质控 质控办公室重点检查运行病历书写情况 将运行病历检查情况当场反映给值班人员，后以《考核月报》反馈给科室 整改（难点？） 终末质控 病案室对每一份出院归档病历进行整理、检查，重点检查基础质量 医疗质量考核小组对终末病案进行抽查，重点检查内涵质量 通过《考核月报》形式反馈给科室 整改与提高 病案管理委员会 病案管理委员会定期开会，听取质控办及医疗质量督导小组汇报 分析和研究病历书写质量中存在问题的症结所在，提出解决方案，并完善相关制度 病历质量监控重点 符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》 内涵质量——医疗质量与安全 病人权利与医患沟通 ☆符合目前医保政策相关条款要求 病历与管理质量 检查医疗规章制度执行情况 *首诊负责制度 * 术前讨论制度 *三级查房制度 * 死亡病例讨论制度 ﹡疑难、危重病例讨论制度 *交接班制度 ﹡医疗会诊制度 * 查对制度 ﹡分级护理制度 ﹡临床用血管理制度 * 医患沟通制度 ﹡手术分级管理制度 医患沟通制度在病历中的体现 向患者或家属交待诊治情况 病情变化与患者及家属及时沟通情况 特殊检查、治疗与患方沟通 沟通记录、知情同意书 医患沟通的具体内容 患者住院时在实施各种检查（昂贵、侵入性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时，医护人员应本着正确