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危重病人的营养支持 一、肠内营养治疗 1、临床营养治疗 营养——生长、修复、功能之源 只要肠还能工作并能安全使用， 就使用肠内营养。 “IF GUT WORKS，USE IT 肠内营养——外科营养支持的 首选途经 ——黎介寿 2、肠内营养广泛应用的原因 方法有效性 管饲材料和放置方法改进 管饲液改良 辅助设备完善 3、肠内营养的优点 能保存胃肠生理结构和功能 保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 避免胰--胆系统功能退化 有利于营养素利用 较少感染和代谢性并发症 方便、经济 早期肠内营养的重要性 保持胃肠正向蠕动 改善肠微循环功能 供给胃肠营养 预防应激性溃疡 保护肠屏障 防止菌群易位 减低肠源性感染发生率 肠内营养的安全性因素 采取合适营养处方和灌注手段 正确选择部位，合理放置饲管 营养支持护理与方案调整 营养前后进行代谢评估 4、肠内营养适应证 （1）严重咽下困难、喉及食管阻塞及功能不全 （2）昏迷或浅意识状态 （3）恶心呕吐，但无肠梗阻 （4）持续厌食状态 （5）胃及小肠部分梗阻 肠内营养适应证 （6）远端小肠及回肠瘘 （7）吸收不良 （8）反胃或食物呛入呼吸道 （9）疾病需要服用特殊溶液 （10）口服不能达到需要营养需求 5、肠内营养禁忌证 完全性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 严重腹泻 严重吸收不良 近端肠瘘 消化道耐受性决定因素 胃肠功能和接受限量 灌注速度和溶液温度 处方合适与否 另加入药物的影响 6、管饲类型 鼻胃管或鼻肠管 造瘘管 胃造瘘 空肠造瘘 十二指肠造瘘 咽、食管造瘘 7、肠内营养的种类 管喂流质饮食 混合奶 匀浆饮食 要素饮食 组件膳 管喂流质饮食（一） 1、清流质：不平衡饮食，不可长期单 独使用，多用于试餐 2、水合流质：提供水分和盐类，用 于急性腹泻 3、低脂低胆固醇流质：用于高血压、 高脂血症、冠心病等 管喂流质饮食（二） 4、低钠流质 钠低于500毫克/天，用于心衰、肾脏疾病或水肿患者 5、无氮流质 用于肾功能不全、少尿、无尿患者，糖类占总热能85%，脂肪占15% 混合奶 以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物 不平衡饮食 适于留置胃管或胃造瘘患者 要素饮食 化学组成明确，含人体必需的各种营养素，复水后成溶液或稳定悬浮液 营养素种类齐，可满足RDA标准 营养素系单体形式，对消化要求少 要素营养组成（一） 糖类 部分水解淀粉，即多聚糊精和葡萄糖约占总热能80% 蛋白质 以肽和AA形式提供，即酪蛋白、乳清蛋白或其他蛋白水解物，占总热能12%～20% 营养组成（二） 脂肪:长链与MCT混合，占总热 能1％～5% 含足够维生素、矿物质和微量 元素 不含乳糖，不含食物纤维 热量浓度：1～1.5kcal/ml 特殊要素饮食 肝功能衰竭用 含40％～50%的BCAA，含AAA较低 肾功能衰竭用 含9种EAA，少量的脂肪及电解质 呼吸衰竭用 脂肪占50％～55%，低碳水化合物 胰腺炎专用 短肽预消化配方,无需消化直接吸收 要素营养适应证 超高代谢 胃肠瘘 术前准备及术后营养不良 肠炎及腹泻 消化吸收不良 其他特殊性需要 使用方法 口服 经鼻胃管滴注入 经造瘘滴注入 8、肠内营养使用注意事项 掌握适应证 结合病情，供给适当浓度和剂量 注意滴注时温度和速度 注意无菌 配制后应于2～4h内用完 注意温度、速度、浓度和剂量 　　 肠内营养小结 肠内营养简单、经济、方便、符合生理功能，应优先使用。 早期肠内营养可预防应激性溃疡、维护肠屏障功能、减少菌群易位，防肠源性感染。 种类：流质、混合奶、要素膳 供给途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、造瘘（胃、空肠） 注意事项：浓度、温度、速度、剂量 掌握适应证、注意禁忌证、减少并发症，提高营养治疗效果 1、肠外营养(PN): 以往称全静脉营养,静脉高营 养，完全胃肠外营养(TPN)等。包 括周围静脉和中心静脉营养。 PN定义 指通过肠外静脉途径连续供给机体所需要的全部营养素质,包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素以及水。 2、静脉营养液质量要求 pH值在人血缓冲范围内 适当渗透压 280～320mmol/L 必须无菌,无致热原 营养液微粒无异物 10μm 无毒性,无异性蛋白 3、肠外营养液成分 水 成人每天2500～3000ml,但肾、 肺和心功能不全者应限量。 碳水化合物 为使氨基酸能有效地利用，应在每补充1g氮同时必需补给非蛋白质热能0.63MJ (150 kcal)常用葡萄糖和山梨醇作为主要能源，其他如果糖、木糖醇应用较少。 （1）碳水化合物 葡萄糖：是肠外