危重病人的识别和评估1.pptVIP

危重病人的识别和评估 安敏飞 重症医学科 在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器 什么样的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外：临终病人 消耗性疾病晚期病人 ICU是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 主要内容 早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗 病例 患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ ?——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？ 早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。 院内呼吸心跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生 急性大面积心梗 术中：麻醉意外 术后：低容量 心脏骤停常见原因：“6H5T” 6H: Hypovolemia 低血容量 Hypoxia 低氧血症 Hydrogen 酸中毒 Hyperkalemia or hypokalemia 高或低血钾 Hypoglycemia 低血糖 Hypothermia 低体温 心脏骤停常见原因：“6H5T 5T: Toxins 中毒 Tamponade 心脏压塞 Tension pneumothorax 张力性气胸 Thrombosis of the coronary/ 冠状动脉/ pul vasculature 肺动脉栓塞 Trauma 创伤 识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 心律失常反应了病情的突然改变。 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 A 评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 脉搏 血压 呼吸频率 氧合 体温 尿量 B 诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。 “急则治标，缓则治本” 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 先开枪，后瞄准。 危重病患者的初期评估 阶段1 初级调查 初时的接触－最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？ 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促 看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变 听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉: 气流减低或消失 B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因 看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变 听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音 感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆 C,循环：障碍的原因