护士的长护理资料的规范管理.pptVIP

三级查房的组织 频次 地点 ﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。 ﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周 三级查房的组织 查房前 准备 . 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 查房 程序 . 听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题 时间为约5min 三级查房的组织 查房 程序 . 查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量 三级查房的组织 查房 程序 . 讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见 三级查房的组织 查房 程序 . 总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议 三级查房的组织 查房 程序 . 记录： *记录人： 查房者[护士长（或专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名 三级查房的组织 查房 灵活 应用 . 1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则 护士长护理资料的规范管理 xxxx医院 标志着医院的护理管理水平 护理资料的规范化管理 ﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质 护理管理资料标准化 护士长 手册 各种 记录本 种类 规范 规章 制度 护理 常规 种类规范 1.护士长手册 . 1、护理人员情况 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点, 月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结 内 容 种类规范 1 会议 记录本 2 质量持续 改进 记录本 3 临床 教学 记录本 2.各种 记录本 各种记录本 护理质量 持续改进 记录本 . 1、科室质量持续改进小组名单 2、分工及职责 3、质量控制方案 4、质量控制记录 5、质量持续改进记录 内 容 临床教学 记录本 1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、教 案 5、临床护理教学记录 各种记录本 临床教学 记录本 6、操作考核情况 7、护生座谈会记录 8、教学成绩分析总结 9、临床护理教学中期总结 各种记录本 种类规范 制度 规章 护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准 护理 常规 一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技术/新业务护理常规 护理管理资料标准化 记录规范 时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价 项目 齐全 护理人员花名册 姓名 性别 出生年月 籍贯 学历 职称 毕业院校 专业 来院时间 执业证号码 身份证号码 离院时间 护理人员排班表 2009年xx医院 病区护士排班表 序号 姓名 11-2 11-3 11-4 11-5 11-6 11-7 11-8 工时 统计 岗位 周工作 重点 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 护士长 医护 值班 397000 行政 值班 397007 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 护理 组长 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 责任 护士 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8