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第十一章 外科病人的营养支持 曲靖医学高等专科学校临床医学系外科教研室 第一节 外科病人的营养代谢和营养支持的适应症 外科病人的代谢改变 1、饥饿时的代谢改变 2、应激时的代谢改变 神经、内分泌反应 创伤→下丘脑→神经内分泌发生反应→交感神经兴奋→胰岛素↓，肾上腺素，去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素与抗利尿激素↑。 机体代谢变化 1）抗利尿激素、醛固酮→水钠潴留→水电解质及酸碱平衡失调； 2）交感神经兴奋→高代谢→REE↑（20~40%）大面积烧伤（50~100%），择期手术REE↑10%左右。 3）创伤→胰岛素分泌↓→血糖↑。 4）脂肪消耗↑，蛋白质消耗→负氮平衡。 二、能量需要量及其营养物质的代谢 能量需要量 营养物质的代谢 三、病人营养状态的评定 1、人体测量 身高、体重 理想体重（kg）=身高（cm）-100， 理想体重-实际体重 15%提示营养不良 理想体重 皮肤皱褶厚度：测定体脂贴备的指标，用特制的夹力（10g/mm2）提住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸肌皮肤，测定其厚度。 上臂围：上臂重点的周长 上臂肌周径：上臂中部周长（cm）－0.314×三头肌皮皱厚度（cm）； 2、实验室检查 血浆蛋白 肌酐身高指数 氮平衡测定 血浆游离氨基酸谱 免疫功能测定 第二节 肠外营养 1、肠外营养的供应量 热卡量 100~134kJ（24~32kcal）/kg 热量 脂肪∶糖＝1∶1~0.4∶0.6 氮入量 0.15~0.20g/kg 热氮比 100~150kal∶1g 钠 50~100mmol 钾 60~80mmol 2、肠外营养液的配制 严格遵守无菌技术操作 采用3L袋全营养混合液的输注方法 3、肠外营养液的输注 途径 经周围静脉途径 经中心静脉途径 方法 持续输注法 循环输注法 4、肠外营养的监测 身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸； 血清电解在血糖及血气分析：开始每天测定，3天后若情况稳定1~2次/周； 肝肾功能测定：1次/1~2周； 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/1~2周，有条件者可测氮平衡。 第三节 肠内营养 营养制剂 1、以整蛋白为主的制剂，溶液渗透压低，适合胃肠道功能正常者； 2、以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂，适合于胃肠消化、吸收功能不良者； 3、有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维。 给予途径 经过导管输入：鼻胃管、鼻十二指肠管、 鼻空肠管、胃造口插管、空肠造瘘插管。 给予方式 1、按时分次给予：用注射器缓缓注入，每日4~8次，每次200~400ml. 2、间隙重力滴注：置于调瓶内，经输注管与饲管相连，借重力缓慢滴注。每次250~500ml，持续30~60min，每日4~6次。 3、连续输注：在12~24小时内持续滴注全天量的营养液。输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输液。应同时稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8~12小时逐次增加浓度及加快速度，约3~4天后达到全量即24%100ml/h，一天量约2000ml，避免一次性大量推注，引起腹胀、腹泻。 监测 1、生命体征：每日观察 2、生化指标：每周一次测定 3、临床指标 第四节 外科营养支持的并发症及其防治 PN的并发症 1、技术性并发症： 穿刺致肺损伤，产生气胸； 穿刺血管损伤、产生血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经、胸导管损伤； 空气栓塞。 2、代谢性并发症 1）补充不足： 血清电解质紊乱； 微量元素缺乏； 必需脂肪酸缺乏（EFAD）。 2）糖代谢紊乱 低血糖或高血糖 处理：高糖血症：PN中增加胰岛素补充（1~4u不等），随时监测血糖，重症者停用含糖液，补充低渗盐水； 肝功能损害 处理：用脂肪乳剂代替部分能源，减少葡萄糖补充。 3）PN本身并发症： 胆囊内胆泥和结石形成； 胆汁淤积和肝酶谱升高； 肠屏障减退。 3、感染性并发症 导管性脓毒血症。 表现：寒战、高热、严重者感染性休克。 处理： 1）先作输液袋内液体细菌培养和血培养，更换新的输液；