危重病人输液管理-.pptVIP

补液程序和速度 原则：先盐后糖，先晶后胶，现快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。 补液程序： 1电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾 2输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释 3输液量多时，要各种液体交替输入 液体治疗的监测 目的提供补液量是否适当的生理指标动态观察补液效果，调整治疗方案。 一般检查： 1体重 是反映体内水平衡状态的良好指标 2皮肤黏膜 观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。 生命体征和生理学指标监测 1 体温 2 呼吸 3脉搏和血压 重点观察脉率 脉律和脉力 4 中心静脉压（CVP）和肺毛细血管锲压(PAWP) CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,2-5提示血容量补足，15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷。 PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，18cmHg，提示血容量不足。 5 尿液 量，比重，酸碱度 6 实验室检查： Hct和Hb治疗前后对比血K,Na Cl,Ca,Mg 计算AG渗透浓度 补液充足循环改善的表现 1 脱水症状的表现 2 脉搏变慢有力 3 脉压增大，上升，稳定或正常 4 每小时尿量30-40ml，尿比重在1.010- 1.012之间 5 CVP 在正常范围内 肺水肿病人液体管理 为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。 在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质 对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS 休克时如何进行有效的液体复苏 1 建立多个静脉通路，需要时可进行中心静脉置管或静脉切开 2 复苏液体的选择： （1）平衡盐液，是最常用的复苏液，能 有效补充血容量，但是缺点是较大用量时容易转移到组织间隙而增加脑水肿，肺水肿等不良后果 （2）7.5%的高渗氯化钠，他能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，有研究证实其对血流动力学改善及预防休克后的颅内压升高等方面具有优势，但为了避免引起氯性酸中毒及低钾血症，提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg,间隔15-20分钟可重复一次，总量12ml/kg (3)高渗-高胶液体，7.5%氯化钠+6%右旋糖酐是目前临床应用新热点，能得到更快更长久的复苏效果，有待进一步研究 3 复苏时机：补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施，对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，目前不主张大量，快速补液，提倡限制性补液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标，达到满意的组织灌注 4 检测指标：应进行血流动力学监测，并观察血压尿量 血氧饱和度等指标，并据此调整治疗，争取6小时达到复苏目标，中心静脉压8-12cmH2O,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/（kg.h）,中心静脉或混合静脉血痒饱和度70% 中心静脉压 中心静脉压是指位于胸腔内上下腔静脉或右心房的压力，以评估血容量，前负荷以及右心功能 正常值：5~12cmH2O CVP测量方法 1 换能器测压 专用测压套件 2水压力计测压 简单 廉价 影响中心静脉压测量值的因素 1 导管位置 2 零点位置 3 胸内压（腹内压） 4 呼吸机的使用（PEEP） 5 测压系统的通畅度（空气 血凝块） 6 病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输液输血过量，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心脏压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等 CVP降低；低血容量（脱水，失血）周围血管扩张，如神经性或敏性休克等 7 神经体液因素 CVP升高：交感神经兴奋，儿茶酚胺，抗利尿激素，肾素和醛固酮等分泌增加，血管压力增加 CVP降低：扩血管活性物质，使血管张力减小，血容量相对不足等 8 药物因素 CVP升高：快速输液，血管收缩药等 CVP降低：扩血管活性药物 心衰患者使用强心剂 9 其他因素 CVP升高：缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加（PEEP）,腹部手术压迫等 CVP降低：麻醉过深或椎管内麻醉 CVP的意义 1 连续监测 ，动态观察更有意义 2 CVP高低取决于心功能，血容量，静脉血管张力，胸内压，静脉血回流量和肺血管阻力等因素