内分泌科护理不良事-件分析20130612.pptVIP

应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析 内分泌科 高俊香 2013.6.13 根本原因分析法 定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 应该进行根本原因分析——事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件 医疗机构常见之警讯事件 院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果 根本原因分析法的执行步骤 1、RCA团队的组成及资料收集： ①组成RCA团队； ②事件调查与资料收集； ③事件还原并确认问题。 2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3、确认根本原因：①根本原因不存在时，不良事件不会发生； ②根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； ③根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。 4、设计并执行改善行动计划 1.1 RCA团队组建 最好不超过十人 相关流程之一线工作人员： （成员的特质- 猫头鹰型的人） 事件相关专业主管：能主导团队运作 RCA指导者 记事法 张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望 入境ＵＳ，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型 ２/22 二周后，张三病逝 时序法 时间序列表格 好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法：头脑风暴法。 近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项： 为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。 寻找近端原因的工具 2.1 5WHY分析法介绍 5问法的关键所在为： 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手， 沿着因果关系链条， 顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面， 直至找出原有问题的 根本原因. 3 确认根本原因 简单化 以事实为依据 员工、病人及家属共同参与 考虑可行性及成本效益 计划的制定及执行采用PDCA循环法 内分泌科案例分析—2013年3月护士长例会医患联络部患者反馈意见 “有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片 药。护士也没有说一句对不起。” RCA分析步骤： 成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 确认问题 护士未交代服药的注意事项 患者所服用递法明药物的数量与收费不符，且护士未及时发现 患者药物计费错误时，护士没有道歉 问题1原因分析 近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差 根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范 问题2原因分析 近端原因： 1、医院His系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视 根本原因：