药品经营质量管理规范认证申请书新兴店.doc

药品经营质量管理规范认证申请书 　 （药品零售（连锁）企业） 申请单位： 填报日期： 年月 日 受理日期： 年 月 日 本次认证是 3 次认证，属于 新开办 √ 到期认证 延期认证 具体实施新版GSP认证情况： 1、计算机系统 投入 1.5 万元，用于计算计系统升级改造，采用大连康博软件有限公司康博 ERP软件 V3.0版系统，能自动记录药品经营全过程。 2、智能温控功能冷藏设备的投入 投入 2.5 元，按规定配备海尔冷藏箱310 L单门一台； 海尔阴凉箱650L两门一台、海尔阴凉箱1050L三门一台。自带智能温控功能，能按规定收集、记录、导出相关数据，且有超限报警功能。 3、、电子监管系统入网情况，已加入中国药品电子监管网，有手持终端2个，对进货、销售的药品实施核注、核销。 4、投资 2 万元，把店内、外的门面、墙壁、屋顶及柜台、货架都粉刷一新。所有员工统一配备了新的工作服。 12个月内有无经销假劣药品的问题 县（市）、 区 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 药品经营质量管理规范认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、企业资质证明材料 二、企业基本情况及实施GSP情况 三、企业所属药品经营单位情况表 四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框图 五、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员情况表 六、企业药品采购、验收、养护（储存）、营业人员情况表 七、企业质量管理体系目录 八、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 九、企业经营场所（仓库）地理位置与平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：邯郸市康恒百姓药房连锁有限公司新兴店(盖章）填报日期:：2015年9月25日 序号 单位名称 地址 经营方式 企业 负责人 备注 无 企业法定代表人负责人质量管理人员情况表 填报单位：邯郸市康恒百姓药房连锁有限公司新兴店（盖章） 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 谭洪恩 法定代表人 大专 中西医结合 药师 2 夏政暄 企业负责人 中专 会计 3 张春平 质量负责人 大专 药学 药师 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。  企业采购、验收、养护及营业人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否