地纬定点医院嵌入式接口服务方案改造说明(最终版).doc

地纬定点医院医保结算系统 接口服务方案改造说明 （新农合纳入居民项目） 山大地纬软件股份有限公司 2014年11月 一、总体说明 本次嵌入式接口的调整主要是围绕拆分机构、三大目录等进行改造，具体说明如下： 1.居民拆分机构管理。 居民原来市区只有一个机构，新农合纳入后，要对居民机构进行拆分管理，各区的业务单独办理，医院需要向每个区级经办机构（包含市直）单独报表。 为此，需要在系统中为每个区级经办机构单独编号，具体编号如下表。经办机构拆分后各区的三大目录、疾病病种、报销比例、起付线等政策保持一致，但定点医院等有所区别。 经办机构 经办机构编号 管辖范围 市直居民医保办 370100 济南市全市大学生 济南市历下区居民医保办 370102 历下区内参保的各类居民 济南市市中区居民医保办 370103 市中区内参保的各类居民 济南市槐荫区居民医保办 370104 槐荫区内参保的各类居民 济南市天桥区居民医保办 370105 天桥区内参保的各类居民 济南市历城区居民医保办 370112 历城区内参保的各类居民 济南市长清区居民医保办 370113 长清区内参保的各类居民 济南市高新区居民医保办 370199 高新区内参保的各类居民 济南市平阴县居民医保办 370124 平阴县内参保的各类居民 济南市济阳县居民医保办 370125 济阳县内参保的各类居民 济南市商河县居民医保办 370162 商河县内参保的各类居民 济南市章丘市居民医保办 370181 章丘市内参保的各类居民 需要各个使用接口的定点医院将居民各区的机构都加入到HIS系统中，并调整接口，凡是接口中需要传入sbjbm的地方，都要按照参保人真实所在的机构进行传入。 医院只需要将选择本医院做为定点医院的区经办机构加入即可，不选的可以不加。 通过调用读卡或者是无卡取人信息功能，可以获取参保人的经办机构，使用该机构调用接口相关服务即可。 2.居民目录调整 居民启动后仍然使用职工的三大目录，但是部分目录的自付比例与职工可能会不同。原来所有的取目录相关服务都是针对于比例相同的情况提供的，现在已经不合适了，需要进行调整，调整后按照职工和居民人群不同分别取比例。 同时在结算时需要将参保人的类型以参数的形式传入进来。 3.居民门诊统筹目录 从2015年1月1日起，居民门诊统筹使用专用目录（药品和诊疗），目录范围与职工相同，但是比例不同。属于居民门诊统筹定点的医院参照职工门诊统筹调整方式调整。 4.材料项目管理方式调整 材料项目改为中心库管理模式，同一个项目只要一家定点医院申请，其他定点医院可以共享使用，不用再单独申请。 材料项目需要增加注册证号、注册截止日期、批件产品名称、进价等基础信息的录入。 材料项目对应完毕不能直接使用，需要将对应关系上报到医保中心，中心审批通过后才能使用。调整目录名称、厂家、注册证号等关键信息，需要重新维护对应关系。 如果材料项目的价格大于医保中备案审批通过的价格，则需要重新维护对应关系，否则通过HIS接口上传的材料项目，将无法上传。 针对这些要求，相应调整接口中的相关服务。 5.涉嫌第三方赔偿的住院登记 涉嫌第三方赔偿的住院，需要在住院登记时，选择住院类别为涉嫌第三方赔偿，这个嵌入式接口中会自动弹出选择框来，供医院业务人员选择，不需要特意调整嵌入式接口程序。 6.居民生育联网结算 居民生育联网结算时，按照医疗险种录入，目录使用居民医疗目录，在出院结算时选择出院诊断和治疗方式分别对应为居民生育疾病和居民定额，操作方式与使用地纬客户端一致，不再详细说明。这部分也不涉及接口改动。 7. 本地新生儿联网报销流程 该方案是提供给医院和医保的可选方案。该部分内容由医院自己决定采用哪种模式，因为仅仅是his程序改动，不涉及接口的改动，所以只是给各家医院提供以下建议： 目前，新生儿现在是走现金报销，以后新农合人群纳入后业务量太大，需要走联网报销。由于新生儿刚出生无身份证和姓名等基本信息，在医院系统中大多录入的是“某某之子”样式的姓名，在HIS系统中也不确定有无身份证号，因此无法走联网直接报销。 经过讨论后确定采用如下的方式： 新生儿出生后，需要走医保报销的，在医院中先出院，费用挂账，暂不结算。新生儿父母，给新生儿办户口，然后办理参保登记，办理参保登记后医保开证明，新生儿父母持证明回医院进行医保联网结算。 （1）HIS系统支持直接改医院系统里的姓名和身份证号码的，可以直接修改新生儿的姓名和身份证号，然后调用医保接口办理住院登记及后续的费用录入和出院结算。 （2）HIS系统不支持直