烧伤的分型及护理.ppt

 烧伤的分型及护理 ---------徐业慧 烧伤深度的识别 我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为浅Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深达肌肉、骨质者仍按Ⅲ度计算。临床上为表达方便，将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤 。 烧伤感染期的护理 (一)全身症状的观察及护理1、体温：并发败血症时，常出现39~42℃的高温或36℃以下的低温，严密观察，及时采取相应措施。感染期脉搏随体温高低而增减，应严密观察，防止病情恶化。对大面积烧伤者应监测心率，观察有无心律失常。 2、脉搏（心率）：感染期脉搏随体温高低而增减，应严密观察，防止病情恶化。对大面积烧伤者应监测心率，观察有无心律失常。 3、呼吸：严格观察呼吸节律，保持呼吸道通畅。 * * 一、概述 烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。 烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调。 （1）Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层――角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。 （2）Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。 　　 浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。　　 深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。 创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。 (3）Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。 烫伤的Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2～4周焦痂 溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。 4.烧伤严重程度的分类：1970年全国烧伤会议提出的标准： 　　轻度烧伤　总面积9％以下的Ⅱ度烧伤 　　中度烧伤　总面积10－29％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下。 　　重度烧伤　总面积30－49％，或Ⅲ度面积10－19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。 　　特重烧伤　总面积50％以上，Ⅲ度20％以上。 烧伤休克期护理 ??? 防治烧伤休克的主要措施是输液治疗，大面积烧伤病员需快速输液，以恢复有效循环量和纠正功能性细胞外流量的不足，护理人员必须保护好静脉通道，掌握正确输液的知识，熟悉休克期常见症状的临床意义及观察和护理方法，利尿剂及冬眠药物的应用注意点。 休克期在静脉的同时，还应注意保暖，镇痛等措施。休克期如果处理不当，病员除可以死于休克外，还有可能发生脑水肿，肺水肿，急性肾功能不全等并发症。休克期度过不平稳，易发生早期暴发败血症，因此休克的防治，不仅要使病员能渡过休克，而且还要求休克渡过平稳。 ㈠、休克期病人取平卧位，注意保暖，由于创面水份蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须保持室温在30～32℃。 ㈡、 液体的种类及安排：液体包括胶体（全血；血浆；血浆代用品），晶体溶液（生理盐水平衡液；碳酸氢钠），基础液（5％葡萄糖溶液）各种液体交替输入，注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分,以免造成细胞外流稀释性低渗，引起肺、脑水肿，在小儿输液时，尤其要控制速度和输液种类的交替。对休克期病人应准确无误地执行输液计划。 ㈢、静脉输液的护理 ⑴、 液体的分配：伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半在伤后16小时内平均输入，24小时基础量平均输入，伤后第二个24小时的输液量如无特殊变化应均匀输入。 ⑵、 根据下列指征调节输液： ①、? 尿量：尿量是调节输液的重要指标。如果肾功能正常尿量间接反映血容量的情况，尿量的减少常出现在血压下降之前，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠；也是比较敏感的指标，尿量要求成人每小时尿量30～50ml，儿