4.2.7.1医疗部质量监控SOP.docVIP

标准 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》2011年 4．2．7.1【Ｃ】 1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。 2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 2.目的: 加强医院制度教育，强化医疗质量管理， 保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 3.范围: 全院医护人员。 4.职责: 4.1管理职责：由医疗部、护理部协助落实。 5.参考文献: 5.1卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》2011年 制度: 6.1监测指标 6.1.1 各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 6.1.2 严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。 6.1.3 严格执行医师查房制度，科室总查房每周≥1次。 6.1.4 各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。 6.1.5 按照《病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。 6.1.6 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 6.1.7 基础护理合格率≥90%。 6.1.8医院感染现患率≤10%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。 6.1.9严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。 6.1.10各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 6.1.11常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%。 6.1.12常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。 6.1.13法定报告传染病率100%。 6.1.14投药出门差错率≤1/1000%。 6.1.15严格执行收费标准，公示主要收费项目。 6.1.16综合满意度≥90%。 6.2监控措施 重点落实首诊负责制管理、医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、输血管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。 6.2.1环节监控 6.2.1.1科自查：各科室主任、护士长按照指标逐项对个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 6.2.1.2院督查：医院相关职能部门不定期随即对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。 6.2.2终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。 6.3考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与绩效工资挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 获取批准: 院长____________ 日期____________ 文 件 名 称 文件类别：制度 文件编号： 医疗部质量监控SOP 责任部门：医疗部 首发日期： 附件： 新订日期： 版本：