护理病历-规范化培训.docVIP

首都医科大学附属北京儿童医院 护理人员规范化培训考核病历 科别____________病室 住院号_____________入院时间_______年____月 日______时 一、一般资料 姓名 性别_____ 年龄 岁___月___天 身高 cm 体重 kg 民族 籍贯 文化程度 资料来源 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 抱入 入院诊断: 二、主观资料 （一）、简要现病史 1.入院原因(主诉+简要现史)_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2.既往疾病史(时间＋医疗诊断+是否治愈)无 有___________________________________________ 3.用药史(长期用药史，目前用药情况)无 有(药名，剂量，用法) 4.过敏史：无 有 药物 食物______________ 其他_______________ 5.家族史： 无 有 ________________________________________________________________ 6.月经史:初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 7.（1岁以下患儿填写）出生史________________________________ 喂养史_____________ 生长发育史____________________________ 免疫接种史_______________________ （二）生活状况及自理程度 项 目 本次患病前 患病后 饮食 基本膳食 食欲/食量 近期体重变化 睡眠/休息 睡眠时间（h/天） 睡眠质量 其他（如打鼾\辅助睡眠等） 排泄 排便（次/天、性状、颜色） 排尿（次/天、量、颜色，导尿等） 其他：如造瘘等 活动 独立/协助/依赖 活动能力 步态 医疗/疾病限制 三、客观资料 T ℃ P 次/分 R_________次/分 BP mmHg身高/身长 cm 体重 kg 实验室及辅助检查（以阳性结果为主） _____________________________________________________________________________________主要治疗与护理措施 __________________________________________________________________________________1.神经系统 意识状态：①清醒/意识模糊/嗜睡/谵妄/昏迷；②语言表达：清楚/含糊/语言困难/失语； ③定向能力：准确/障碍(自我、时间、地点、人物)；④其他 。 2.皮肤粘膜 ①皮肤颜色：正常/潮红/苍白/发绀/黄染；②皮肤温度：温/凉/热； ③皮肤湿度：正常/干燥/潮湿/多汗；④完整性：完整/皮疹/出血点； ⑤压疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 度) (部位/范围) ； ⑥口腔粘膜：正常/充血/出血点/糜烂溃疡/疱疹/白斑； ⑦其他 。 3.呼吸系统 ①呼吸方式：自主呼吸/机械呼吸；②节律：规则/异常；③频率 次/分；④深浅度：正常/深/浅；⑤呼吸困难：无/轻度/中度/重度；⑥咳嗽：无/有