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检测工程消防设施检测委托受理凭证南京安天下消防技术服务有限公司（检测机构）：根据《建筑消防设施检测技术规程》（DB 32/T 186—2015）规定，现申请你单位对检测工程（地址： ）建筑消防设施实施检测，并提供下列材料：□ 1．建设工程消防设计审核（备案检查）意见书或备案证明；□ 2．建筑消防设施施工图（包括设计图纸和设计说明书等）；□ 3．建设工程消防设施施工单位的自检报告；□ 4．建设工程供用电合同；□ 5．各类消防设施的设备及其组件安装说明书（包括出厂合格证、检验报告等）；□ 6．建设工程竣工验收报告、竣工图；□ 7．建设工程施工质量管理检查记录；□ 8．建设工程施工过程质量控制检查记录。（建设单位印章）年月日（建设单位）：□经审查，存在以下情形，不予受理：□1．超越资质许可范围；□2．未依法签订消防技术服务合同；□3．提交的上述第项材料为虚假材料；□4．申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补正上列第项材料。□经审查，申请符合规定，予以受理。我将自受理之日起二十个工作日内组织消防设施检测，并出具检测报告。备注：（消防检测机构印章）年月日一式两份，一份交建设单位，一份存档。填表说明：１、此表上联由建设单位（甲方）填写；２、建设单位在提供材料内容中对确认提供的材料项目打勾；３、填写完成后由建设单位签署日期并加盖单位印章交由检测单位；４、检测单位对建设单位提供的上联进行审核，符合出报告的要求后，扫描并上传至建设消防检测信息管理系统备案后，方可进行网上填写报告内容；建筑消防设施检测报告工程名称建设单位委托单位委托时间2015年 月 日联系人联系电话工程名称合同签订时间2015年 月 日设计单位设计资质甲□、乙□、丙□级施工单位施工资质一□、二□、三□级检测时间2015年月日至2015年月日检测类型□竣工检测 □定期检测检测依据《建筑消防设施检测技术规程》DB32/T 186-2015受理时间2015年月日检测工程概况工程类别□新建 □扩建□改建（装修）□改建（改变用途）使用性质检测工程建筑面积m2工程地址及范围南京市《建设工程施工图设计文件审查合格书》文号《建设工程消防设计审核意见书》文号或《建设工程消防设计备案凭证》文号建筑概况单体建筑名称建筑面积建筑高度m层数建筑类别地上m2地下m2地上地下检测工程建筑消防设施、设备一览表序号产品名称规格型号证书编号检测报告编号使用数量生产企业安装位置负责区域一、消防供配电检测1变压器2发电机3应急电源装置二、火灾自动报警及联动控制系统1火灾报警控制器2区域报警控制器3用户信息传输装置4火灾显示器5感烟探测器6感温探测器7线型光束感烟探测器8线型感温探测器9点型火焰探测器10图像型火灾探测器11吸气式感烟探测器12手动报警按钮13声光报警器14消防广播15隔离模块16控制模块17输入模块18防火门监控器19图形显示装置三、可燃气体报警系统1可燃气体报警控制器2可燃气体探测器3手动报警按钮4声光报警器5消防广播6模块四、电气火灾监控系统1电气火灾监控器2剩余电流式电气火灾监控探测器3测温式电气火灾监控探测器4故障电弧探测器5独立式电气火灾监控探测器检测工程建筑消防设施、设备一览表序号产品名称规格型号证书编号检测报告编号使用数量生产企业安装位置负责区域五、住宅火灾自动报警系统1火灾报警控制器2点型火灾探测器3可燃气体探测器4独立式火灾探测器5手动报警按钮6警报装置7消防广播六、消火栓给水系统1柴油消防泵2电动消防泵3稳压泵4隔膜气压罐5报警阀组6减压阀7水泵接合器8消火栓箱9消火栓按钮10消防水带11消防卷盘12消防水枪13地上消火栓14室外消火栓泵15室外稳压泵16室外隔膜气压罐17消防水池18消防水箱七、湿式自动喷水灭火系统1柴油喷淋泵2电动喷淋泵3稳压泵4气压水罐5减压阀6湿式报警阀7水流指示器8洒水喷头9水泵接合器10消防水池11消防水箱检测工程建筑消防设施、设备一览表序号产品名称规格型号证书编号检测报告编号使用数量生产企业安装位置负责区域二十、自动跟踪定位射流灭火系统1柴油消防泵2电动消防泵3稳压泵4隔膜气压罐5减压阀6消防炮7水泵接合器8智能灭火装置控制器9智能探测组件10高空水炮11喷头12水流指示器13声光报警器14泡沫消防泵15泡沫混合液泵16泡沫液储罐17泡沫比例混合器（装置）18消防水池19消防水箱二十三、气体灭火系统1储存容器2驱动装置3容器阀4安全泄压装置5选择阀6单向阀7喷嘴8预制式气体灭火装置9联动控制器10紧急启停按钮11火灾探测器12声光警报器13放气指示灯检测工程建筑消防设施、设备一览表序号产品名称规格型号证书编号检测报告编号使用数量生产企业安装位置负责区域二十五、防火分隔设施1防火卷帘2防火卷帘控制器3钢质防火门4木质防火门5防火窗6防火阀二十六、机械加