2015重点医疗质量安全考核实施细则_(医务科).docVIP

重点医疗质量安全考核实施细则 科室: 2015年 月 日 检查人： 总分： 考核标准 考核方法与内容 奖分细则 分值 得分 1. 以病人为中心，发挥蒙中医药特色优势提高蒙医中医临床疗考核实施细则 1.1.以国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上制定的本科室特色诊疗方案，在临床中得到应用。 1. 每名住院医师每月抽查3份运行病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 执行本科诊疗方案，每份病历奖1.5分；部分执行（疾病诊断、证候诊断、诊断依据与诊疗方案一致）每份病历每项奖0.5分。 4.5 1.2. 入院记录四诊资料完整，与本科制定诊疗方案一致，符合《中医病历书写基本规范》要求。 1. 每名住院医师每月抽查3份运行病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 问诊：（现病史）1.发病情况；2.主要症状特点及其发展变化情况；3.伴随症状；4.发病以来诊治经过及结果；5.发病以来一般情况；符合规范要求每项奖1分。望诊、闻诊、切诊符合病历书写规范要求每份病历，每项奖0.5分，有缺陷不得分分。 19.5 1.3. 首次病程记录体现与本科制定的诊疗方案理法方药一致性，符合《中医病历书写基本规范》要求，在入院8小时内完成。 1. 每名住院医师每月抽查3份运行病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 中蒙医病名诊断、证候诊断、中西诊断依据、中西医鉴别诊断、治法、方药每份病历书写与诊疗方案一致并符合规范要求每项奖1分，按时完成奖1分。 21 1.4. 主治医师首次查房录体现与本科制定的诊疗方案理法方药一致性，符合《中医病历书写基本规范》要求在入院后48小时内完成。 1. 每名住院医师每月抽查3份运行病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 辩证分析、治法讲解、处方讲解、用药讲解、诊疗缺陷讲解记录符合规范要求每份病历每项奖1.5分，记录有缺陷每份病历奖0.5分，按时完成奖1分。 22.5 1.5. 一般病程记录体现与本科制定的诊疗方案理法方药一致。 1. 每名住院医师每月抽查3份归档病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 一般病程记录中最少有两次体现理、法、方药与本科制定的诊疗方案相一致并符合规范要求，每份病历每次每项奖0.5分；有记录无医嘱不奖分。 9 1.6.病程记录中的方剂名与医嘱一致。 1. 每名住院医师每月抽查3份归档病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 病程记录中方剂名与医嘱一致奖1分。 3 1.7.病程记录中方药记录格式及书写符合规范要求。 1. 每名住院医师每月抽查3份归档病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 方药记录格式，书写符合要求（《中药处方格式及书写规范》），每份病历每项奖1分。 3 1.8. 辨证使用中成药、合理使用中成药(含注射剂)。 1. 每名住院医师每月抽查3份归档病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 辨证、合理使用每例奖1.5分；辨证不准确奖0.5分；超说明书范围使用不得分。同时使用两种无辨证依据记录扣1分。 4.5 1.9. 临床路径实施符合等级医院评审要求。 1. 每名住院医师每月抽查3份归档临床路径病历。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 科室定为临床路径的病种按照科室制定的临床路径诊疗方案实施符合规范要求者每例奖1.5 分；路径表单填写不符合要求或与医嘱不符不奖分；未实施临床路径又未记录不入径原因者不奖分。 6 2.抗生素合理应用考核实施细则 分值 2.1.严格执行抗生素临床应用指导原则，抗菌药物分级管理实施细则，按各级抗菌素的作用机理、适应症、常用剂量正确合理使用抗生素。 1. 每名住院医师每月抽查3份使用抗生素归档病历（当月无使用抗生素病历得满分）。 2.科医师得分相加除科医师人数为科当月得分。 正确合理使用抗生素每份病历奖2.5分；无指征使用限制类抗生素，无指征联合使用抗生素，使用特殊使用、限制使用及联合应用抗生素无病情分析记录，无上级医师签字，预防使用限制类抗生素，使用忌用、禁用、慎用抗生素及更换使用抗生素时无专项知情同意告知，无患者签字均不奖分。 7.5 3. “危急值”报告、医疗不良事件（不安全因素）报告考核实施细则 分值 3.1. 严格执行“危急值”报告制度与流程。 1.查医技科室与科室危急值登记是否一致，登记项目是否完整。 2.查看病历是否及时处理并记录结果。 登记完整并与医技科室相符，当月“危急值”主管医师或值班医师及时处理并规范记录处理结果每例奖1分。 3.2.实施医疗质量不良事件、（不安全因素）无责任报告制度。 1.核对科室上报的医