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第十九章 医院和医疗保险 第十九章  医院和医疗保险 第一节 医疗保险概述 一、医院和医疗保险的发展 二、医疗保险的主要模式 （一）商业医疗保险 （二）社会医疗保险 （三）国家医疗保险 （四）储蓄医疗保险 表19-1 医疗保险模式的比较.xls 第一节 医疗保险概述 三、医院和医疗保险的相互关系 （一）相互依存关系 体现在： 功能的统一性 资源的互补性 （二）相互制约关系 体现在： 经济利益的相互制约性 目标的不一致性 第一节 医疗保险概述 （三）医疗保险对供需双方的约束 需方约束：如：①起付点； ②自付，如挂号费、处方费；③共付；④最高付费额。 供方约束：主要是通过医院补偿机制来实现的。医院补偿机制有：① 按服务收费，亦称后付制； ②平均付费法，即按平均床日费用、门诊次均费用等进行结算；③病种付费法，如诊断相关组（DRGs)，设定某一病种的标准支付水平；④相对值付费法，如计点付费；⑤预付制，按人头定额付费。 第二节 我国的医疗保险改革 一、我国医疗服务体系 卫生资源的投入不足和资源的浪费、低效率并存的矛盾； 医疗服务供求结构失衡的矛盾； 医疗费用的上涨过快和需方购买力相对不足的矛盾； 医院与社会的目标部分背离的矛盾。 第二节 我国的医疗保险改革 二、我国医疗保险制度改革 （一）改革的必要性 职工医疗保障社会化程度低，部分职工基本医疗权利难以保证，不适应市场经济体制的要求； 医疗费用由国家和企业基本包揽，缺乏有效的费用制约机制，产生严重浪费； 第二节 我国的医疗保险改革 （二）改革的目的和目标 目的： 目标： （三）医疗保险的评价标准 第二节 我国的医疗保险改革 三、医疗保险改革的几种模式 （一）镇江、九江模式 （二）上海的医疗保险改革 （三） 深圳医疗保险改革 第二节 我国的医疗保险改革 四、全国城镇职工医疗保险制度改革 （一）低水平、广覆盖、多层次、多形式 （二）三方负担、统帐结合 （三） 基本医疗界定 所谓基本医疗，即适应绝大多数参保职工必要需求的，医疗机构采用适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力偿付的医疗服务。 基本医疗的内容：包括基本诊疗技术、基本药物、基本设施和基本偿付项目。 第三节 医疗保险对医院的挑战 一、医院在医疗保险环境下面临的新挑战 二、医院在医疗保险环境下的对策和措施 （一）医院的宏观管理 以区域卫生规划为导向，实现医院发展模式的转轨； 抑制“以药养医”，建立合理的医院补偿机制； 制定合理的医疗服务价格； 进行医学技术评估，选择适宜技术； 建立健全病种诊疗常规，规范医疗行为，控制费用的不合理增长； 建立服务评审组织，开展服务利用评审； 第三节 医疗保险对医院的挑战 二、医院在医疗保险环境下的对策和措施 （二）医院的微观管理 1.树立病人第一，质量至上的观念 (1)开展质量保证活动，努力提高医疗质量； (2)完善综合目标管理责任制，发挥医生的作用； 2.向管理和效率要效益： (1)改革人事制度，加强激励机制，减员增效； (2)通过成本核算，降低成本； (3)提高信息管理的计算机化，提高管理效率。 第三节 医疗保险对医院的挑战 二、医院在医疗保险环境下的对策和措施 （二）医院的微观管理 3.更新经营观念，主动参与竞争 (1)开拓服务新领域，适应人民的保健需求； (2)调整服务结构，树立特色医疗服务项目； (3)开展特需医疗服务，满足多层次的需要； (4)抓医德医风，注重社会形象的塑造。 * * *