妊娠期急腹症20101013PPT.ppt

进展 细化“复苏”的要求: 抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测CVP或PWCP及Hct作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。 进展 修订“营养支持”的内容: 营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。 急性肠梗阻 增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻； 因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠顺时针扭转发生梗阻。 好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。 妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更快、更严重。 国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达10％-20％，围生儿病死率为30％-50％” 超声表现 肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。 急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗， 肠梗阻保守治疗最多不应超过1周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。 若观察过程中出现发热、脉速、白细胞计数明显增高及腹膜炎等中毒症状，提示有绞窄可能，均应及时手术治疗。 本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充分直接相关。 胃十二指肠溃疡穿孔 妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。 在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。 而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，随着乳汁的形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜的保护作用消失，在某些病理因素的作用下可能并发应激性溃疡。 妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命构成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功能损害，同时引起脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，导致垂体功能减退、席汉氏综合征的发生。同时可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。 胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征明显。 超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动减少或消失，肠腔积气等改变。 治疗 穿孔修补术 剖腹手术和腹腔镜手术的选择 剖腹手术 当前仍被认为是优先考虑的手术方式 在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症的风险低于腹腔镜手术 腹腔镜手术 在1991年时首次被使用于同时进行胆囊切除和阑尾切除 许多必威体育精装版研究表明，这项技术对妊娠期合并阑尾炎是安全的，尤其是妊娠中期 当诊断不能明确时，可以帮助鉴别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠 剖腹术引起流产或早产，是由于腹部手术切口疼痛的刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等因素诱发所致。 而妊娠期腹腔镜手术减少了术中对子宫的搬动和刺激而降低了流产率，减少术后用药而降低了镇痛药物对胎儿和母体的呼吸抑制。 腹腔镜手术基本原则 手术时机尽量选择在妊娠中期（减少手术引起的流产、早产及潜在的胎儿畸形） 推荐使用下肢周期性充气加压（由于气腹和妊娠本身可以加重下肢静脉血液淤积，为预防和降低下肢深静脉血栓的发病） 术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析。 气腹的压力应该在8~12mmHg, 不能超过15mmHg。 术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的影响。 为了减少并发症、缩短手术和CO2 气腹时间，要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。 急性胆囊炎 发病率仅次于阑尾炎的外科合并症 妊娠期合并胆囊炎的病人中90%是由于胆石症引起 妊娠期间胆石症的发病率为3.5~10% 在妊娠期合并胆石症的病人中仅有30~40%会有症状 孕妇胆道疾病增多的原因 ① 妊娠中、晚期孕妇胆囊容量增加2倍； ② 妊娠期孕酮水平上升，使胆囊排空延迟； ③孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加，使胆汁中胆固醇饱和度增加； ④ 胆酸池变小。妊娠期胆汁酸增加，胆固醇分泌增多，加上孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空缓慢，有利于形成结石，结石一旦嵌顿，即促使急性胆囊炎的发生。 临床表现与非妊娠期相同，只是Murphy征阳性在孕妇不多见。 超声典型图像 胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带， 胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差， 常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影