骨折病人手术时机的选择.docVIP

骨折病人手术时机的选择, 需要根据不同的损伤来定,但一般来说,闭合性骨折,如果无手术禁忌症,肢体肿胀二度以下,急诊6-8小时内手术,否则7-10D,肿胀消退后,局部皮温不高,无红,出现皮肤皱褶征时手术.如果是开放性骨折,那要根据Gusiti分类软组织损伤情况,骨折情况,以及当地当时的医疗条件来决定手术时机以及方式. 踝部骨折骨折发生原因和部位，把踝部骨折分为： 内外单踝骨折、内外双踝骨折或三踝骨折。 按受伤机理分类，临床意义较广，可分为型： ①外翻外旋型； ②内翻内旋型， ③垂直压缩型； ④侧向挤压型。 每一型又分为I、II、Ⅲ度。 另有踝上骨折型、 骨骺挤压型、 并关节脱位型 骨骺分离型。　治疗；　　治疗踝关节骨折，正确对位，稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致，并要求内、外两踝恢复正常生理斜度，这样就必须保持关节有一定范围的活动，以达到骨折愈合在距骨的塑形模造下完成之目的。　　1．手法整复，袜套滑动牵引　　整复方法：整复前追问病史，结合X线片，明了骨折发生机理和骨折类型、移位情况，确定整复的步骤。按照造成骨折外力的相反方向进行复位后，将踝关节固定在原骨折类型相反的位置，如外翻型骨折用内翻位整复固定。　　当踝部骨折是由距骨移位所致的，其一侧是受距骨的直接冲击，另一侧由于受韧带的牵拉，远侧骨折块多与距骨保持联系，随距骨的脱位而移位，整复时只要距骨脱位整复．胫距关节面恢复正常，骨折亦随脱位的整复而复位。　　双踝、三踝骨折脱位，除有下胫腓联合分离者外，骨折远、近侧段各形成一个单位，和一般骨折一样，在上下骨折端之间可发生重叠、旋转、侧方移位及成角畸形。整复时，应先矫正重叠、旋转和侧方移位，最后矫正成角畸形。有骨折、脱位，当胫距关节面恢复正常，骨折亦随之复位。　　(1)旋转加翻转：在矫正内、外翻转畸形前，一般内翻骨折常有内旋畸形，外翻骨折常有外旋畸形。牵引足部的助手将足内旋或外旋，矫正旋转畸形。旋转矫正后同时改变牵引方向，向畸形的反方向翻转。如由外翻逐渐变为内翻，内翻变为外翻。　　(2)扣挤：在矫正翻转的同时，术者在踝关节上、下对抗挤压，促使内、外踝复位，内翻时内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝。反之，外翻时，外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝。对伴有下胫腓联合分离的病例，术者用两手掌紧贴于内、外两踝，嘱助手将足稍稍旋转，术者反复对抗扣挤两踝，直至下胫腓联合分离消失，距骨内、外侧脱位完全整复，腓骨下端回到胫骨下端外侧腓骨切迹内。　　(3)推拉：在夹板固定下，术者一手把住小腿下端将胫骨向后推，另一手握足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置。 (4)背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90。，此时，向前张口的内踝亦随之复位。如仍有裂口，可用拇指由内踝的后下方向前上推挤，使骨折满意对位，用踝关节活动夹板背伸位固定。　　三踝骨折的内、外踝与后踝不能同时复位，应先复位固定内、外踝，然后再整复后踝。　　固定：袜套牵引4-6周超踝关节固定6-8周　　袜套牵引：病人平卧位，膝关节屈曲90。，一助手站于患肢外侧，用一手臂夹在患侧大腿近胭窝处，另一手抱住膝部向上牵引。另一助手握住足前及足跟，在踝关节跖屈位，顺着原来畸形方向向下牵引。如内翻骨折先内翻牵引，牵引的力量不能大，只是徐徐牵引，不能加重内、外侧副韧带损伤。术者用拇指在骨折线处向上下轻轻分推内、外踝，以解脱嵌入骨折裂隙的软组织。尤其是内踝在中部发生撕脱性骨折后，内侧副韧带往往嵌入于骨折线之间，阻碍骨折复位，影响骨折愈合，更要注意。　　固定：超踝关节五块小夹板固定。　　2．手法复位，足后跟石膏托加小夹板外固定法　　手法复位后，取上至小腿后中、下至足底趾石膏托，按外翻骨折内翻固定，内翻骨折外翻固定，然后，加内、外踝超关节夹板(加纸垫)和胫前内外板固定。此法应注意石膏托不可松脱，以免引起内、外翻骨折移位，可2～3周更换石膏托1次，然后固定4～6周。　　3．钢针拨骨固定法　　钢针拨骨治疗踝部骨折时，首先要应用以上所述的手法复位。复位的方向与损伤的方向相反，与此同时，对一些难以用手法复位的骨折进行针刀撬拨和内固定，力求达到解剖对位，免除患者做切开内固定手术之痛苦。　　(1)内踝骨折针刀针拨内固定术：病人平卧治疗床上，首先做手法整复，在手提C臂x光机透视下确定复位后，在无菌操作麻醉下，用I型2号针刀在内踝骨折尖端穿过皮肤进行撬拨推顶协助复位，复位后用骨锤由内踝斜向上呈45。角轻轻打入胫骨近折端。如果合并外踝骨折，可于外踝再钉入一针刀，术后石膏固定，把针刀刀柄留在石膏外，加强功能锻炼。　　(2)双踝骨折针刀针撬内固定术：病人平卧治疗床上，先用手法整复，后如上述之法先固定内踝骨折块，再用针刀从外踝尖部进针，如合并有下