为进一步规范医保住院病人医疗行为.docVIP

检查工作汇报 为进一步规范医保住院病人医疗行为，加强住院病人管理，使医保基金得到有效合理控制，医保处稽核科人员对城区的几家定点医疗机构进行了突击检查，检查情况如下： 一、人民医院检查的情况来看主要有两个方面的突出问题： 1、不刷卡住院。按照有关规定，医保病人住院当时必须刷卡，最迟在3日内补刷。但在我们这次的检查中发现，人民医院不能严格执行“刷卡住院”制度，“晚刷卡”现象依然存在，常常有病人办理出院手续时才办理刷卡，这样既逃避了稽核人员的监管，又给患者报销增添了麻烦。 2、是挂床住院、空床住院。医保政策及服务协议都明确强调定点医院要严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的病人收入院，不得为医保病人办理挂床住院，但人民医院不能严格执行。 这次检查的过程如下稽核人员于五月十日当天先后两次到县人民医院检查，第一次检查时间是下午3：00发现内科楼三个病区共有10人不在床位其中内一病区挂床住院现象及其严重挂床人数达到7人，这些人多数患有都是一些脑梗塞，高血压等常见慢性病。通过走访调查这些挂床住院病人的临床或者临床病人家属都明确表示这些人在治疗期间多次离开医院只是在用药期间才返回医院。另外内科病区的医护人员明知道医院管理制度方面不允许这样做但是确对此现象表示非常无奈，病人本人并没有征求床位医生同意或者向医院出示请假条就擅自离开医院只是到了每天上午用药期间才返回医院进行治疗后离开。稽核人员为了更加肯定这些住院病人是挂床住院于当日晚上9：00又一次来到人民医院对以上人员进行核对是否是挂床住院，经过检查以上9人并不在床位。对外科楼的检查发现3人晚上不在床位，主要是九楼五官科和五楼肿瘤内科，其情况也是平时不在医院住院只是在用药期间才回到医院进行治疗。经当天两次先后检查共查挂床住院病人12人，人员名单详见附表。 二、中医院方面 1、医保信息传递不完整，中医院传递来的刷卡信息没有完整的病种资料、所在病区、床位号。 2、挂床住院方面：稽核人员于5月11日先后两次到中医院稽核，共发现两例挂床住院病人。 三、博爱医院方面 1、住院病历书写不规范，住院病历的护理记录不完整，医保住院病人没有使用医保专用住院通知单。 2、挂床住院现象严重，博爱医院共有5个医保住院病人。通过5月11日晚上两次检查5个住院病人全部不在床位， 一方面查看这五个住院病人的住院病历发现里面的护理记录都是非常不完整，有的仅仅记录了入院当天的护理情况，仅通过此项就可以认定是挂床住院。另一方面这几个住院病人的床位上很整洁，床头柜包括抽屉里面什么东西都没有，根本不像那种有长期住院病人的床位，通过检查完全可以认定为全部是挂床住院。 通过这次的检查发现这都是由于医院把关不严造成的，今后我们一方面将加大对定点医疗机构的引导宣传同时将加强住院稽核，加强异地就医稽核，另一方面开通举报电话，建立举报奖励制度，聘请社会监督员等，构建医保立体式的稽查网络，有效控制违规住院现象上升的势头。 医保处 稽核科