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著作權及肖像權使用授權書
茲就本人參與主辦單位所舉辦之競賽活動文字與作品資料，本人授權在本次活動中所拍攝有關文字、相片及肖像，均可在官方網站及相關刊物使用。主辦單位就該著作全部享有完整之著作權。
本人瞭解並同意上述授權。
此致
立書人
姓名:
法定代理人(監護人): 中華民國年月日
7145 花蓮縣新城鄉大漢村樹人街1號 0960205979 e-mail S916310680@.tw 分區賽 ■ 參加 □ 不參加 參賽選手(2) 許仕杰 連絡電話 e-mail .tw 分區賽 ■ 參加 □ 不參加 參賽選手(1)
1吋照片黏貼處 參賽
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