转化医学奖推荐书-转化医学网.doc

编号： 2017年转化医学奖 推 荐 书 被提名人姓名： 被提名人单位： 提名人姓名： 提名人单位： 年 月 日  转化医学奖提名须知 提名人资格： 1、转化医学国家重大科技基础设施联盟委员会委员；中国科学院院士（生命科学和医学学部）；中国工程院院士（医药卫生学部）；中华医学会各专科分会主任委员。 2、由具备资格的提名人独立或联名推荐1位本学科领域或所熟悉专业的被提名人。每位提名人只限推荐1位被提名人。 材料要求： 1、《转化医学奖推荐书》等材料一律用A4纸打印或复印。推荐书一式两份，以快递方式于6月30日前寄送评审办公室。同时需将推荐书电子版（word版本）及被提名人的一寸照片电子版传至转化医学奖励计划评审管理委员会秘书处邮件箱。邮箱地址：guangci@guangcifoundation.org。 （1）认真填写推荐书中的相关内容，保证所提供材料的真实性。 （2）应评审委员会的要求，提供有关的补充说明或其他材料。 （3）对推荐情况、特别对被提名人的相关信息必威体育官网网址。 2、为了能够有效地联系和沟通，请准确填写您或联系人的姓名、单位、电话、地址、邮编、电子邮箱等信息。 3、2017年转化医学奖提名工作截止日期为6月30日。 被提名人情况表 姓 名 性 别 出生地 民 族 出生日期 年 月 日 奖项名称 职 务 职 称 最高学位 从事专业 毕业学校 中文： 英文： 目前（或离退休前）所在单位 通信地址 邮政编码 单位电话 手 机 电子信箱 个人简介（篇幅不足可另附纸） 论文或专著发表情况（近年来代表性论著5篇） 获奖情况（请注明第几完成人） 科技成就及其转化情况（篇幅不足可另附纸） 请介绍三位熟悉被提名人学术成就的专家 姓 名 性别 职务、职称 工作单位 联系电话 提名人情况 （联名提名人可复印此表填写） 姓 名 出生年月 专业或专长 专业技术职务 中国科学院院士 是 否 中国工程院院士 是 否 在国际或全国学术 团体中任职情况 目前所在单位 通信地址 邮政编码 手 机 电 话 电子信箱 提 名 人 意 见 签字 年 月 日 被 提 名 人 单 位 意 见 签字 年 月 日 1