临床执业医师——百日咳.docVIP

临床执业医师——百日咳 ??? 百日咳（pertussis，whooping cough）是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样吸气吼声为特征。病程可长达2～3月，故名百日咳。 ??? [病原学] ??? 百日咳杆菌属鲍特杆菌属（Bordetella），长约1.0～1.5μm，宽为0.3～0.5μm.革兰染色阴性，两端着色较深。有荚膜，无鞭毛。初分离的菌菌落表面光滑，称为光滑型（I相），毒力及抗原性均强，该菌对营养要求较高，若营养条件不好或多次传代培养则变异为过渡型（、相）或粗糙型（相），细菌形态不一，毒力和抗原性丢失，百日咳杆菌抗原性有四类：凝集性抗原，包括不耐热的K抗原、胞壁上蛋白及耐热的脂多糖；胞壁上蛋白成分包含组织胺过敏因子、淋巴细胞促进因子及胰岛激活蛋白；血凝活性抗原；保护性抗原，此抗原与淋巴促进因子抗原有关。其中内毒素为主要致病因子。根据本菌耐热的K抗原（荚膜成分）的不同，可将其分为14个血清型，目前流行的主要是1、2型，1、2、3型和1、3型。本菌对外界抵抗力弱，5530分钟，一般消毒剂、紫外线照射或干燥数小时均可将之杀灭。 ??? 副百日咳杆菌也属鲍特杆菌属，其形态与百日咳相似，亦可引起百日咳症状，但两者间无交叉免疫。腺病毒及副流感病毒也能出现类似百日咳样临床表现。 ??? [流行病学] ??? （一）传染源 患者是本病唯一的传染源。自潜伏期末至病后6周均有传染性，以发病第一周卡他期传染性最强。 ??? （二）传播途径 主要通过飞沫传播。 ??? （三）易感者 人群普遍易感，但幼儿发病率最高。母体无足够的保护性抗体传给胎儿，故6个月以下婴幼儿发病较多。病后可获持久免疫力，第二次发病者罕见。 ??? 本病发生于各世界各地，多见于温带及寒带。一般散在发病。 ??? [发病原理和病理变化] ??? 本菌自呼吸道侵入，依菌毛血凝抗原附着于纤毛上皮并在局部繁殖，引起局部炎症及纤毛麻痹，呼吸道中粘液排出障碍，堆积潴留，堆积物不断刺激神经末梢导致痉挛性咳嗽，咳毕因出现深长吸气，急速的气流通过痉挛、狭窄的声门，发出高声调的吼声，即鸡鸣声，直至分泌物排出，剧咳方止。长期咳嗽，在咳嗽中枢形成兴奋灶，以致在恢复期或病愈后短期内，受到一些非特异性刺激和其他感染可诱发百日咳样咳嗽。 ??? 病理变化可见呼吸道上皮细胞坏死、脱落。支气管甚至肺泡周围间质有炎性细胞浸润。分泌物阻塞气管可出现肺不张、支气管扩张等。并发脑炎者脑组织可有充血、水肿、出血及神经细胞变性。 ??? [临床表现] ??? 潜伏期2～20天，一般为7～10天。典型经过分为三期： ??? （一）卡他期（前驱期） 自起病至痉咳出现，约7～10天。初起类似一般上呼吸道感染症状，包括低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。3～4日后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强，治疗效果也最好。 ??? （二）痉咳期咳嗽由单声咳变为阵咳，连续十余声至数十声短促的咳嗽，继而一次深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如此反复，直至咳出粘稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每日可达十数次至数十次，日轻夜重。阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面唇发绀，大小便失禁。少数病人痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻粘膜出血，舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。成人及年长儿童可无典型痉咳。婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。此期短则1～2周。长者可达2月。 ??? （三）恢复期 阵发性痉咳逐渐减少至停止，鸡鸣样吼声消失。此期一般为2～3周。若有并发症可长达数月。 ??? [并发症] ??? （一）呼吸系统并发症 肺炎最为常见，多为继发感染所致。痉咳可减轻，患儿出现高热、气促、紫绀及肺部罗音。其他还可出现肺不张、肺气肿和支气管扩张等。原有肺结核患者再患本病可促使结核病变活动。 ??? （二）中枢神经系统并发症 百日咳脑病是本病最严重的并发症。发病率约2～3%.严重痉咳引起脑缺氧、水肿、血管痉挛或出血。表现为惊厥或反复抽搐、高热、昏迷。恢复后可留有偏瘫等神经系统后遗症。 ??? （三）其他 如结膜下出血、脐疝、腹股沟和脱肛等。 ??? [诊断] ??? （一）流行病学 对仅有卡他症状而无特征性临床表现者应注意询问接触史。 ??? （二）临床表现 具有痉挛性咳嗽者，诊断多无困难。非典型病人可结合实验室检查做出判断。 ??? （三）实验室检查 ??? 1.血象白细胞计数及淋巴细胞分类自发病第一周末开始升高，痉挛期增高最为明显，白细胞总数可达20～40×109/L或更高，由于淋巴细胞促进因子的作用，淋巴细胞分类一般为60～95%. ??? 2.细菌学检查 ??? （1）咳喋法 用B—G（Bordet——Ge