颅内动脉瘤111PPT.ppt

 颅内动脉瘤 Aneurysm 概述 颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。 脑底动脉环（Willis环） Willis环 连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合 在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源 组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段 病因 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。 ３.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。 ４.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右。 临床表现 约40％患者动脉瘤破裂前可有如下征兆： 剧烈难耐的头痛 恶心、呕吐 颈项强直 视物模糊或复视 畏光 意识障碍或昏迷 临床表现 可根据出血位置不同而表现不一。蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛，这种头痛是瞬间、从未经历过的犹如晴天劈裂样的剧烈头痛；脑出血包括硬脑膜下血肿、脑内血肿和脑室内血肿，共同表现表现为高颅内压、意识障碍、偏瘫。其它表现包括： 1、局灶症状由瘤体压迫的部位不同而表现不同的症状。 ⑴动眼神经麻痹：其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定。在后交通动脉瘤中有30%-53%病人可出现病侧动眼神经麻痹；⑵偏头痛；⑶单侧眼球突出；⑷视野缺损：多发生于大脑前交通动脉瘤，表现为病侧不同视野缺损，大型动脉瘤可使病侧视力完全失明。 临床表现 2．出血症状：动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出血（SAH）症状，如：剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、抽搐等，之后可发展意识障碍、昏迷、偏瘫等。部分患者可突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几十分钟内死亡。其死亡率高达30～40%。 部分动脉瘤破裂前有诱因，如用力、咳嗽、大便等。部分可无诱因。 未治疗的破裂动脉瘤大部分还会再次出血，且往往比上一次出血更严重，危险性更大（死亡率高达70～80%），故对已有出血史的动脉瘤应积极治疗，防止再出血。 临床表现 3.脑血管痉挛所致脑缺血： 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛，严重脑血管痉挛可造成脑缺血，如脑梗塞。其发生率约占21%~62%，其中34%~46%的患者出现神经系统病理体征。 影像检查 1.头部CT：可显示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血，还可显示有无颅内血肿、脑梗塞、脑血管畸形及脑肿瘤，并根据颅内出血判断动脉瘤部位，是诊断SAH的首选方法。 2. 头颅MRI（磁共振成像）是有压迫症状或无症状患者首先检查的方法。 影像检查 3.磁共振血管造影（MRA）：MRA敏感性和特异性相同于CTA，动脉瘤＞6 mm 敏感性＞95%，动脉瘤＜3 mm 不易发现，动脉瘤＜5 mm 敏感下降到 56%。现在多用于妊娠期妇女的检查。 影像检查 4. 脑血管造影（DSA）：能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目，囊内有无血栓，动脉痉挛程度和侧支动脉供应情况，并可动态以及三维重建是决策治疗方案的主要依据，目前仍是诊断动脉瘤的金标准 。 DSA有一定的创伤性和危险性：对比剂的用量较多，易出现不良反应；检查时间较长，且只能显示血管内部情况，不能直接显示血管壁及其周围组织变化，同时增加了医患的辐射剂量。 诊断 本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。 诊断 1 首选CTA 2 必要时DSA 3 危重病人仅根据CT拟诊 诊断 并发症 1.脑血管痉挛 2.动脉瘤破裂出血 3.颅内压增高 脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退 治疗原则 动脉瘤的治疗取决于 病人的身体状况 动脉瘤的大小及其解剖位置 外科医师的手术能力 手术室的设备水平 对症治疗 三降（降血压、降颅压、降体温） 两抗（抗血管痉挛、抗感染） 一引流（脑室引流或腰大池引流） 病因治疗 开颅手术 血管内栓塞 治疗 手术治疗 血管内栓塞术 非手术治疗 手术治疗