急性肾衰竭的诊断思路课件.ppt

急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在 短时间内（几小时至几周）突然下降而出 现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者， 也可发生在慢性肾脏病患者。 广义：肾前性、肾性、肾后性。 狭义：急性肾小管坏死（ATN）。 肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。 肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。 是不是急性肾衰竭？ ↓ 是哪种急性肾衰竭？ ↓ ? 导致急性肾衰竭的病因是什么？ 1、急性和慢性肾衰竭的鉴别 2、确定ARF的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3、慢性肾脏损害急性加重 4、ARF肾穿刺活检指征 5、判断ARF临床类型和合并症 1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法 ● 病程 ● 贫血 ● 多尿 低比重尿 ● 肾脏缩小 ● 钙磷代谢紊乱 ·CRF几乎均有贫血。 ·肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。 ·肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度 贫血。 ·因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或 肾间质性ARF。 急性肾衰贫血的可能原因 肾间质产生EPO，间质病变致ARF导致贫血 全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 SLE 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 有否夜尿多病史？ ·夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端 肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。 是否早期出现少尿？ ·少尿指每日尿量少于400毫升。 ·部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。而 CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min） 才呈现少尿。 因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。 · B超肾脏大小是鉴别ARF和CRF的有用方法。 · ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 · 双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF 。?但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小。? · 肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用。 急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。 指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。 指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。? 指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。 ? ARF和CRF鉴别 ·贫血、血钙磷可作为参考指标。 ·病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。 ·指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠 的鉴别指标。 ·在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭 时，则必须进行肾活检病理检查。? 2、确定ARF的病变部位 ·长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性 肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器 质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因 此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。 ·尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。 ·补液试验: 5%GS 1000ml在1小时静脉输入。 ·速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小 时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg 加入5%GS100ml中静脉滴注。 ·判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无 明显增加则提示为ATN。 ·补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此 应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼 吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。 ·肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路 梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增 高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下 降，体内代谢产物潴留。 ·肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表 现存在。? ·常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小 管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。 ·在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很 多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相 似，故下文就将它们分成两组做鉴别。 ① 基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。 ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后