关于围术期疼痛管理的探讨课件.ppt

五大原则 阶梯给药 多模式镇痛（Multimodal fashion） 与超前镇痛（Preemptive analgesia） 多模式镇痛： 联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，采用不同给药途径，获得最佳镇痛效果，最大程度降低药物副作用。 超前镇痛 ： 指在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛。 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定，右美托咪定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留 I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心 镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类药物带来的临床问题 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30% 眩晕6%；镇静与感觉异常 瘙痒、皮疹 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性 突然中断使用可出现戒断症状 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题 盐酸羟考酮注射液药理学特性及其临床意义 药理学特性 临床意义 等效止痛作用强度约等于吗啡 镇痛效果强，临床转换方便和精确 μ 受体激动剂，? 受体激动剂 不良反应少（恶心、呕吐少于吗啡），内脏痛，神经痛效果好于单纯μ 受体激动剂 半衰期约3.5小时，作用时间约4小时 血药浓度达峰时间为2-5min，透过血脑屏障为主动转运机制 作用时间中等, 既不太短, 也不太长,既能避免频繁用药, 又能最大限度保证安全 2-3min起效，特别适用于PCA和迅速控制剧烈暴发痛 水溶性强（辛醇?水=0.7）， Cl为0.8L/min 清除较快，不易蓄积，可长时间反复用药 血浆蛋白结合率较低, 仅为45% 不与其它药物争夺血浆蛋白,药物间相互影响小, 血浆游离药物浓度波动小 主要代谢产物为去甲羟考酮，去甲羟吗啡酮(无活性)和羟吗啡酮(有活性,但含量极少) 肝肾负担较小 羟考酮VS其他阿片类药物 理想药物 吗啡 芬太尼 舒芬 羟考酮 起效/达峰(min) 快 5-10/15-30 1/4√ 1/4√ 2-3√ 镇痛强度 强 强√ 强√ 强√ 强√ 持续时间 中等 4-6h√ 0.5-1h 2h 4h√ 代谢和消除 代谢产物无活性，对肝肾依赖小 代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大 无活性，依赖小，蓄积严重 无活性，依赖小，可蓄积 活性代谢物极少，肾功依赖小√ 副作用 小 较多 较小√ 小√ 较小√ 静脉注射羟考酮临床指南（澳大利亚墨尔本Alfred医院） 适应症 中到重度疼痛； 作为二线药物羟考酮优于芬太尼； 禁忌症 对羟考酮过敏；麻痹性腹胀或消化道梗阻； 急性呼吸抑制；LOS（镇静水平）≥2（在ICU中除外）； 单次静脉注射 稀释至1mg/ml，1-5mg，1-2min内缓慢静脉注射； .  静脉注射羟考酮临床指南 （澳大利亚墨尔本Alfred医院） 羟考酮PCIA参数设置 负荷剂量（Loading dose） 2.5-20mg，常为2.5-5mg，1-2min内缓慢iv； 单次剂量（Bolus） 1-20mg，常为1-2mg； 持续输注（Continue Rate） 1-20mg/h，通常为1mg/h；（特殊情况时） 锁定时间（Lockout-time） 3-5min，通常5min； 极限量（Maxium Limited） 1h=5-25mg，4h=10-50mg  静脉注射羟考酮临床指南 （澳大利亚墨尔本Alfred医院） 羟考酮与其它药物间的相互作用 与其它中枢抑制药，如巴比妥类、苯二氮卓类、中枢性肌松药或吩噻嗪等合用可增强中枢抑制作用。 与纳洛酮或混合性激动拮抗剂合用会产生拮抗作用，从而削弱镇痛效果。