假体周围感染诊疗策略课件.ppt

我们是否愿意诊断感染 假体感染容易诊断吗？ 比较困难 需要具备较高的警惕意识 感染诊断 1.窦道与假体相通 2.术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一致病菌 感染诊断 3.当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常； B、关节液白细胞计数升高； C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出毒力较强的微生物 F、组织病理学检查5个高倍镜（400倍）视野下中性粒细胞都超过5个。 如果不符合以上6点中的4条，仅是高度怀疑感染 辅助检查 WBC （×） 基本没有任何价值 感染患者，WBC可能正常 非感染患者，WBC可能升高 ESR CRP （√） ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染 参考价值基本等同 任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫无意义 CRP唯一的优势 早期感染敏感性更高 对于早期感染没有特异性！ 降钙素原（PCT）（×） 研究发现PCT可以很好的区别 感染性发热和非感染性发热。 以PCT2．0 ug/L 敏感性为85.3％，特异性为87.8％ 对关节置换术后感染诊断，意义有限 关节穿刺 （√） 白细胞计数及分类 关节液涂片——革兰氏染色 急性感染：价值远高于细菌培养 慢性感染：价值不如细菌培养 关节液培养 毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石 X线片 （√） 必查负重位X片—确定是否有感染证据 正侧位 下肢全长 髌骨轴位 感染证据 出现快速进行的假体松动 股骨周围骨膜下反应 局灶性骨溶解 骨内膜侵蚀等征象 MRI、CT MRI、CT在假体感染诊断中价值不高 不是必要检查 但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸范围，确定感染病灶位置。 组织、关节液培养 金标准 标本数量 至少3个，5-6个最佳 术前明确诊断 大多数感染都是我们自己造成的！ 早期诊断：临床表现 红肿热痛 切口不愈合 术后CRP不下降或升高 一般2周降至正常，快的话1周降至正常。ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。 术前明确诊断 关节穿刺 注意：鉴别浅表还是深部感染 白细胞计数，分类 穿刺液找病原菌！（涂片） 慢性感染：阳性率不如细菌培养 急性感染：比培养更重要 细菌培养 急性感染很难找到病原菌—术后应用抗菌素 慢性感染诊断：困难！ 脓液 窦道 慢性感染诊断：困难！ 临床表现：休息痛 夜间痛！ 无菌性松动：活动时疼痛 血清学： CRP10mg/L ESR30mm/hr 关节穿刺 关节液涂片 中性白细胞计数1700个/ul 中性百分比65% 感染诊断准确率 98.6% Ghanem，parvizi （JBJS，2008） 最近AAOS 推荐标准： 中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80% 病原菌培养 相当重要！ 若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎都会以复发或失败告终！ 病原菌培养 停抗菌素至少两周！ 停药时间越长越好 仅适用于慢性感染，急性感染不可 关节液至少取6ml 需氧菌 厌氧菌 影响细菌培养阳性率的影响因素 1.抗生素使用 2.生物膜的存在 3.培养基 4.培养时 5.Tips 抗菌素使用对培养的影响 Trampuz：2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培养的阳性率; Berbari：53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。 Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26. 提高阳性率的策略 AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议，若怀疑感染，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。 停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养 该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法 生物膜的存在 感染时，65%-80