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护理查房 非霍奇金淋巴瘤 （NHL） 护理查房 时间：2017-02-17 地点：血液二护士长办公室 主持人：护士长 参加人员：血液二全体护士 基本情况 姓名：李XX 性别：男 年龄： 61岁 病区： 血液二病区 床号： 15床 住院号：1319840 诊断： 非霍奇金淋巴瘤 基本情况 主诉:乏力腹痛腹胀一月余 现病史:患者一月前腹痛腹胀就诊于我院普外科,入院相关检查后建议患者去上 海就诊,后患者就诊于上海市闵行区医院,行腹膜肿物切除手术,病理切片表型,考虑弥漫大B细胞性淋巴瘤。为求行一步治疗收入我科 既往史：患者既往有房颤病史，否认“糖尿病，冠心病，结核”等慢性病史。否认有“肝炎、结核”病史。患者否认有食物药物过敏史，有手术病史及输血史，预防接种随社会。 个人史、家族史：出生并生长于原籍，否认血吸虫等传染病接触史，否认放射性毒物、化学毒物接触史，否认烟酒嗜好、否认家族遗传史 婚育史：适龄结婚，子女健康 心理社会：家庭关系和睦，经济状况良好，积极配合治疗 护理体检 T:37.5 P: 100次/分 R:20次/分 BP：120/80mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，表情自然，全身皮肤粘膜无黄染，右颈浅表淋巴结肿触及肿大，质硬如额，双侧结膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在，牙龈未见活动性出血，伸舌居中，无震颤，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈软，无抵抗，胸骨压痛阴性，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心前区无隆起及异常波动，心脏相对浊音界不大，心率130次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区无病理性杂音。有脉搏短绌，无水冲脉、奇脉和交替脉。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。腹部正中见一长约16cm的纵行手术切口，未拆线。左侧腹部见一4*4cm2造瘘口接肛袋，肠粘膜红润，造瘘口周围皮肤无红肿糜烂。 护理风险评估 预防跌倒、坠床风险评分：6分 Braden风险评分：19分 Barther评分：50分 病程变化 2017-1-23 T:37.5 ，予抗感染治疗 2017-1-24 行PICC置管，行COP化疗，记24小时尿量 2014-2-8 行R-CHOP化疗 治疗 静脉输液： 哌拉西林他唑巴坦、康莱特 、榄香烯，艾司奥美拉唑、 地塞米松、 思美泰、 12种复合维生素、莫西沙星 口服药： 盐酸曲美他嗪、地高辛、硝酸异山梨酯、螺内酯、呋塞米、替比夫定 生化检查 2017-1-24 凝血象：凝血酶原时间14.8s，部分凝血活酶时间42.00s。 胸片：提示左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全可能。 2017-1-25 B型李钠肽：269.4Pg/L 2017-1-25 PET-CT提示：考虑NHL。 2017-2-2 血常规：W：2.7*109/L,N:2.06*109/L,HGB:74g/L 护理诊断 体温升高 排便模式的改变 自我形象紊乱 自理能力受限 知识缺乏 潜在并发症——感染的可能、造瘘口相关并发症、化疗药物不良反应、导管脱落的危险、跌倒坠床的危险 体温升高 护理目标:病人住院期间体温能得到控制 护理措施： 1.严密监测生命体征，尤其是体温变化，如有发热及时汇报医生，予相关处理。 2.体温大于38.5℃，给予物理降温，温水擦浴等，降温措施执行后半小时复测体温，必要时遵医嘱予药物降温，注意观察药物疗效。 3.指导病人多饮水，每日饮水达2000ml以上。 4.出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁。 5.给予清淡易消化的高热量高蛋白丰富维生素流质或半流质饮食。 排便模式的改变 护理目标：病人住院期间适应现有排便模式 护理措施 1、食物要新鲜、干净、卫生，少食太油腻的食物，应避免食用容易引起腹泻的食物如：咖喱、牛奶、冷饮、辛辣食品、各种酒类等。 2、适当掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致人工肛门肠粘膜脱出。 3、教会患者进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等。 4.平衡膳食、合理营养、适量的膳食纤维、避免高脂肪餐、补充充足水分、规律进餐、定食定量。多食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。 自我形象紊乱 护理目标：保护病人隐私，增强社交信心和自尊 护理措施 1.护理人员应及时了解患者的内心世界，给予心理安慰和鼓励，使患者逐渐面对现实，接受自己外观上的变化 2.医护人员根据患者的自理程度和情绪反映逐步教会造瘘口的自我护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项 3.患者的家属对肠造口也需要有一个适应过程，护士应倾听他们的诉说，了解他们的心理反应，使他们认识到家属和亲友的