第18章 镇痛药 药理学教学课件.pptVIP

镇痛药 案例 患者，男，66岁，经医院确诊为左肺肿瘤并肺内转移，咳嗽、胸痛剧烈，服用去痛片二天，疼痛末见缓解，换用硫酸吗啡控释片(美施康定)，患者疼痛缓解。 思考题： 1. 解热镇痛药和镇痛药的镇痛作用特点与临床应用有何区别？ 2. 吗啡的药理作用及主要临床应用是什么？ 　　　　　　　镇痛药 　 是一类作用于中枢，选择性消除或缓解各种疼痛但不影响其他感觉和意识的药物。应注意理解阿片类镇痛药、成瘾性镇痛药、麻醉药品等几个术语。 1.疼痛： 疼痛是一种复杂的心理反应，可引起生理和病理性改变，甚至死亡 疼痛是一种保护性的反应，可使机体免受损伤 疼痛是诊断的重要依据 2.镇痛药的特点： 作用于中枢神经系统 镇痛的同时还有镇静作用 大多具有依赖性，并存在交叉依赖性 主要用于各种剧痛　 3、国际禁毒公约规定的依赖性药物分三类 1）麻醉药品　　阿片类 　　　　　　　　可卡因 　　　　　　　　大麻 我国：《麻醉药品管理条例》 　　　对生产、供应、使用均有严格规定　 2）精神药物　　镇静催眠药 　　　　　　　　中枢兴奋药 　　　　　　　　致幻剂 3）其他　：烟草、酒精、挥发性有机溶剂 4.镇痛药的使用 1）尽可能明确病因后使用 2）麻醉性镇痛药只限于急性剧痛短时使用 3）癌痛的镇痛治疗　 WHO：2000年达到全球范围内 “使癌症病人不痛” 我国：1991.4癌症病人三级止痛阶梯治疗 工作指示 （三）合成阿片类： 　苯哌啶类：哌替啶，阿法罗定，芬太尼 　二苯甲烷类：美沙酮，丙氧芬 　吗啡烷类：左啡诺，布托啡诺* 　苯并吗啡烷类：喷他佐辛（镇痛新）* ，非那佐辛 （四）吗啡拮抗药：烯丙吗啡*，纳洛酮，纳屈酮　　　　　　 二、中枢阿片受体的分布： 1、边缘系统的嗅区、杏仁核、尾核、隔区与额叶皮质，受体激动时引起欣快感。 2、脊髓胶质、丘脑、第三脑室及导水管周围灰质、中缝核，受体激动时有镇痛作用。 3、蓝斑核，有镇静催眠作用，也与欣感有关。 4、第四脑室底化学催吐感受区，有催吐作用。 5、延脑呼吸、心血管中枢及迷走神经核，有抑制呼吸、血压及胃肠等内脏活动。 吗啡受体与P物质 痛觉在传递过程中,感觉神经未稍释放P物质。内源性镇痛物质(脑啡肽)由 特定的神经元释放后可激动感觉神经未稍上的吗啡受体，抑制其释放P物质而起到镇痛作用，吗啡等阿片类镇痛药通过模拟内源性阿片肽而产生作用 脑内抗痛系统与阿片受体 来源及构效关系 A C 当环A上酚羟基的氢原子被甲基取代，成为可待因，其镇痛作用减弱 当环A和环C上的羟基均被甲氧基取代，成为蒂巴因，具有该结构的阿片生物碱经结构修饰可产生具有强大镇痛作用的药物如埃托啡 叔胺氮上甲基被烯丙基取代，则变成吗啡的拮抗药，如烯丙吗啡和纳洛酮 破坏氧桥以及17位无侧链形成阿扑吗啡，也失去镇痛作用而产生很强的催吐作用。 3位和6位羟基被取代也可改变药代动力学特性，如可待因生物利用度高于吗啡，海洛因易通过血脑屏障。 药理作用： 1.中枢神经系统 1)镇痛、镇静：通过兴奋中枢神经的吗啡受体而呈现强大的镇痛作用。 　　　μ、δ、κR 　强大,钝痛效果最好 　镇静,安定情绪 　欣快感 2)镇咳作用：中枢性镇咳，作用强大， 3)抑制呼吸：作用于呼吸中枢的阿片体，降低其对CO2的敏感性，呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因 4)其他 ：恶心、呕吐、缩瞳 2.心血管系统： 体位性低血压、颅内高压 3.平滑肌系统 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，强大，持久 收缩胆道平滑肌和括约肌,诱发胆绞痛 收缩输尿管平滑肌和膀胱括约肌 收缩支气管平滑肌 对抗催产素对子宫平滑肌的作用 4.其他 促组胺释放有关: 扩张皮肤血管，使脸颊、颈项和胸前皮肤发红 对免疫系统主要表现为免疫抑制 应用： 1.锐痛：对各种疼痛均有效，但易依赖，故只用于其他 镇痛药无效的锐痛 ， 胆绞痛、肾痛与阿托品合用 2.心源性哮喘： 1)抑制呼吸中枢，减轻过度的反射性呼吸兴奋 2)扩张外周血管阻力，减轻心脏的前后 负荷 3)镇静，减少心脏的工作量 3.严重腹泻：阿片酊 不良反应： 1.副作用： 2.耐受性与成瘾性 3.急性中毒：昏迷、呼吸肌麻痹 、针尖样瞳孔 成瘾性镇痛药过量的救治 呼吸麻痹是致死的主要原因。 抢救措施为人工呼吸、适量给氧及静脉注射纳洛酮。 四、可待因 1.是一种 典型的中枢镇咳药用于无痰剧烈的干咳 2.镇痛作用弱，用于中等程度 的疼痛 3.镇咳剂量依赖性、呼吸抑制、便秘等副作用较轻 4.无镇静作用 【临床应用】 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛及分娩疼痛等。对内脏绞痛仍应配伍解痉药阿托品。 麻醉前