内科病例分析PPT.ppt

病例分析;1、男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 　　体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 　　化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）;一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 　　2.急性肺脓肿 　　3.肺癌 三、进一步检查（4分） 　　1.X线胸片 　　2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染：抗生素 　　2.对症治疗 　　;2、女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　　查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）;一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 　　2.糖尿病2型 　　（二）诊断依据 　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、鉴别诊断（5分） 　　1.支气管扩张 　　2.肺脓肿 　　3.肺癌 三、进一步检查（4分） 　　1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则（3分） 　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素;4、男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 　　 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 　 查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 　　 化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.;一、诊断及诊断依据（8