重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会 刘博 魏孔亮 徐文龙 张路 伊宁市农四师医院(新疆伊宁835000) 【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的救治。方法30例重型颅脑损伤术中急性脑 膨出患者，通过术前评估、术中及术后及时正确处理，能有效降低患者死亡及致残率。 结果 30例患者中死亡17例，占56.7％。存活的13例患者均随访6个月－12个月，按GOS分级：良 好3例，中残4例，重残6例。 结论通过上述综合治疗，患者病死率有所下降。也取得了一些 治疗重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床经验。 【关键词】重型颅脑损伤 术中急性脑膨出救治体会 ［中图分类号］R651.1［文献标识码］A［文 章编号］1810－5734(2010)8-0038-02 重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出，通常在很短的时间内形成，使 得手术医生 在术中处理非常被动与棘手。如果对此没有清楚的认识和正确的处理，预后极差，死亡率极 高。我科在2001年4月－2007年12月收治的重型颅脑损伤病人中，有30例出现术中急性脑膨 出，现报告如下： 1 临床资料 1．1 一般资料 ： 30例均为重型颅脑损伤病人 ，其中男性19例，女性11例。年龄18－65岁，平均38.5岁。外伤原因：车祸伤21例，坠落 伤5例，他人打击伤3例，酒后跌伤1例。受伤机制：减速性损伤23例，加速性损伤6例，机制 不明者1例。 1．2 临床表现 ： 术前均有较重的意识变化。格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞ 8分1例，7－8分5例，5－6分18例，3－4分6例。术前出现脑疝者17例，其中单侧瞳孔散大12 例，双侧瞳孔散大5例。受伤到手术时间在1－8h之间，平均3.5h。 1．3 CT影像学表现 ： CT表现均有颅内血肿和中线明显移位，其中中线移位大于10mm者21例。30例病人中急性硬 膜外血肿并对侧脑挫裂伤9例，广泛急性硬膜下血肿13例，广泛脑挫裂伤合并颅内血肿7例， 多发颅内血肿1例。30例病人术前CT图像表现为弥漫性脑肿胀，基底池、环池变小或消失。C T骨窗位片示颅骨骨折者23例，受力点有明显单侧头皮血肿者15例，多处头皮血肿者7例。 1．4 处理方法： 本组病例11例在硬膜剪开后发生急性脑膨出，清除原发??肿后脑 膨出 未见减轻。19例在血肿清除后发生急性脑膨出。表现为脑搏动微弱或消失，脑张力高，脑组 织迅速膨出，最高者高出骨窗4cm，脑表面静脉淤血或有血栓形成。立即予以适当扩大骨窗 、过度通气、加强脱水、控制收缩压等处理，同时根据受伤机制、术前CT片等提示再行颅内 探查术，如又发现血肿即行颅内血肿清除术。其后脑膨出侧行去骨瓣和／或内减压术，并酌 情处理膨出脑组织。对于术中再次探查未发现血肿者，行简单缝合包扎后带气管插管急查头 颅CT，有明显血肿者处理同前，对出血量少或无明显出血而以弥漫性脑肿胀为主者，则作内 外减压术。所有患者术后均保持呼吸道通畅，加强脱水，改善微循环，加强氧和能量供给， 降低脑代谢，维持水、电解质平衡等综合治疗，并密切观察病情变化，头颅CT随诊，及时调 整治疗方案。 2 结果 30例者中死亡17例，占56.7％。存活的13例患者均随访6个月 －12个月，按GOS分级：良好3例，中残4例，重残6例。 3讨论 3.1在重型颅脑损 伤手术过程中，由于各种原因所致的颅内压升高，使脑组织从颅骨缺损处向外突出称为脑膨 出。术中一旦出现急性脑膨出，患者病情往往变的更加复杂、危重。常使术者陷入被动，病 情的预后也较差，国内文献报道，重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病死率在70％左右［ １］。 继发或迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的常见原因。本组发生率 高达70％，（21／30）,以减速伤居多。 其具体部位发生率高低依次为同侧脑内、对侧硬膜 外、对侧硬膜下和对侧脑内。重型颅脑损伤，脑内小血管及桥静脉亦易损伤，冲击部位骨折 板障和破损的硬膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成 少量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已 破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差增高而破裂 出血，从而产生术中的急性脑膨出。此类血肿形成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速生 成，疝出骨窗缘脑组织多，造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍加重脑膨出，形成恶性 循环。 急性弥漫性脑肿胀也是术中发生急性脑膨出的主要原