重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症的诊断和治疗.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症的诊断和治疗 黄鹏 黄寨 秦文波 陆政 莫祖聪 　　(广西壮族自治区人民医院重症医学科二区 广西南宁 530021) 　　【摘要】目的:探讨重型颅脑损伤患者合并中枢性低钠血症的病因、诊断及治疗。方法:回顾性分析重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症患者50例的临床表现及实验室指标，分析其治疗方法。结果:发生中枢性低钠的50例患者中，15例诊断为抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），35例诊断为脑性盐耗综合征（CSWS）。经过针对性治疗，除2例患者死于脑疝，1例死于多器官功能衰竭，1例放弃治疗自动出院外，其他46例患者经过治疗后，低钠血症均能恢复正常。结论:SIADH和CSWS的发病机制及治疗措施不同，对其进行正确诊断并进行针对性的治疗才能纠正中枢性低钠血症。 　　【关键词】重型颅脑损伤 中枢性低钠血症 SIADH CSWS 诊断 治疗 　　【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）11-0063-02 　　中枢性低钠血症是重型颅脑损伤后较常见的并发症。主要因为丘脑下部、垂体部分的损伤对神经内分泌系统产生影响，造成中枢性水电解质紊乱[1]，包括抗利尿激素分泌失调综合征（syndroome of inappropriateantidiuretic hormone secretion，SIADH）和脑盐耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）两类。二者临床表现相似，但由于病因不同，因而在诊治上存在着一定差异，易引起误诊。我院2010年1月～2014年2月共收治重型颅脑损伤后合并中枢低钠血症患者50例，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组男性患者为34 例，女性16 例，年龄在18～81 岁，平均年龄为48.5 岁。所有患者入院时GCS 评分在3～8 分之间，其中GCS 评分3～5分22例，6～8分28例。入院前所有患者既往均无糖尿病、甲状腺疾病以及肾衰竭等病史。受伤至就诊时间在0.5～10 h；外伤原因：交通事故27例，坠落及矿难15例，打击6例，其他2例。所有患者入院时均行头颅CT检查证实为重型颅脑损伤，其中脑挫裂伤39例（合并脑内血肿24例，合并硬膜下血肿15例），弥漫性轴索损伤和脑干损伤11例。急诊手术35例，其中30例行颅内血肿清除术，其中16例同时行去骨瓣减压术；4例行双侧去骨瓣减压术；2例行单侧去骨瓣减压术。 　　1.2 临床表现 　　本组患者伤后第2天检查肾功能及电解质均正常，伤后予预防感染、脱水降颅压、止血、脑保护、营养支持、补充电解质等常规治疗，若患者没有出现颅内继发出血或血肿增大，则在伤后24～48小时内予肠内营养支持治疗。所有患者住院第4～9d开始出现低钠血症的临床表现，14例患者的首发症状为精神症状和意识状态改变，表现为烦躁、高热、消化道出血、嗜睡、意识障碍加深，复查头颅CT未见迟发性颅内血肿；16例去骨瓣患者均出现骨窗张力增高；10例出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状；3例出现肌痉挛性抽搐；7例出现头晕、心慌、乏力症状；20例伴有多尿(尿量gt;5000ml/24h)。 　　1.3 实验室检查 　　在入科之后，行电解质、血尿常规检查2 次/d。若发现低钠血症患者，则根据患者病情进行随时检查，此外加测24 h 的尿钠定量。该组50 例患者血钠量均低130mmol/L，其中18例lt;120mmol/L，7例lt;110 mmol/L。24 h 尿钠均gt;80 mmol/L，其中有9 例gt;200 mmol/L。此外，肾功能均为正常，其中2 例患者血钙较正常低，3 例患者有低钾血症。根据患者临床表现及检查，诊断为SIADH 15 例，CSWS 为35 例。 　　1.4治疗 　　1.4.1监测内容 　　50例患者均行锁骨下静脉穿刺术，监测中心静脉压及血容量，每2～4时监测1次；均留置导尿管，记录每小时及24 h尿量，监测24 h尿钠、尿比重及尿渗透压；一般每日急查血电解质及血浆渗透压2次，早8时及晚20时各一次；如果血钠过低（lt;120 mmol/L），随时复查；每2天查一次肝肾功能。 　　1.4.2治疗方法 　　对于SIADH 患者，对其施行限水治疗，给予适当调整脱水药剂量，并给予钠盐的补充以避免低钠性脑水肿的发生，治疗效果不明显的患者加用盐皮质激素治疗，以促进肾小管能够对钠更好的吸收。 对于CSWS 患者，依据中心静脉压等对其补充血容量以及给予适量的抗利尿性激素治疗，同时给予钠盐的补充，包括