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入 例 可 申 請 書 土地区画整理法第７６条の規定による許可を申請します。 この申請書及び添付図書に記載の事項は事実に相違ありません。 平成１９年１１月１１日 総 社 市 長 様 申請者 住所 総社市中央一丁目１番１号 氏名 総社 太郎 社印 住所 総社市真壁５番地 氏名 岡山 花子 山 １ 敷地所有者の住所氏名 印 従前地番 総社市真壁５番 ９０街区 １ ロット イ 地 名 地 番 敷 総社市真壁１番，２番の各一部 地 底 地 番 の 位 ロ 用 途 地 第二種中高層住居専用 ・第一種住居 ・第二種住居 ・工業 置 ハ 土地区画整理名称 岡山県南広域都市計画事業総社駅南地区土地区画整理事業 ３ 工事着手予定日 平成１９年 ５月 １ 日 ４ 工事完了予定日 平成１９年１２月 １ 日 木造２階建 ５ 用 途 専用住宅 ６ 構 造 ７ 敷 地 面 積 ２００．１２㎡ ８ 工事種別 新築 改築 増築 その他 （ ） 既 存 部 分 申 請 部 分 合 計 ９ 建 築 面 積 ０㎡ １００．３４㎡ １００．３４㎡ １０ 延 べ 面 積 ０㎡ １５０．５６㎡ １５０．５６㎡ この申請を下記条件を附して許可する。 可 受 付 総社市長 片 岡 聡 一 平 第 成 記 １ 建築基準法第６条の規定による確認後建築すること。 年 ２ 建築及び造成工事施工の際は，施行者 （総社市）と協議立会いのう え着手すること。 月 ３ 土地区画整理事業に係る工事施工の際，移転または除去の必要が生 じたときは，申請者の負担により移転または除去すること。 ４ 本建築物に係る敷地に保留地を含んでいる場合は，市において 定 日 号 した処分価格で購入すること。 注 太枠の中は記入しないで下さい。