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放射诊疗许可证 副 本 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 一、本证由发证机关填写。 二、正本及副本第3页由发证机关盖章。 三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。 五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。 六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。 七、副本第7页 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 第1页 使 用 说 明 一、本证未经发证机关盖章无效。 二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。 三、正本公开悬挂，副本存放备查。 四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。 五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。 六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。 第2页 放射诊疗许可证 卫放证字（ ）第 号 医疗机构名称： 负责人： 地 址： 许可项目： 校验记录： 发证机关 （盖章） 年 月 日 第3页 放射诊疗许可范围 诊疗项目 项目明细 有或无 校验日期 第一次 第二次 第三次 第四次 放射治疗 立体定向（γ刀、刀钴-60治疗后装治疗深部X射线γ相机影像诊断 第4页 放射诊疗许可范围（续表） 诊疗项目 项目明细 有或无 校验日期 第一次 第二次 第三次 第四次 核医学 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影 像诊断 X射线CTCR、DR牙科X射线乳腺X射线普通X射线机 活度(Bq) 活度测量日期 变更 事项 经办人及日期 第10页