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神经外科常用量表分析 1 意识状态评估 2 Glasgow昏迷计分 3 疼痛分级标准 4 肌力判断 5 Braden评分 6 RASS镇静程度评估表 7 Riker镇静和躁动评分 SAS 8 管道护理风险评估表 9 吞咽功能的评定 10 日常生活能力评定 11 跌倒高危险因子评估 12 深静脉血栓评分--Autar评分 目录 意识的评估 嗜睡 睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡 昏睡 处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡 意识模糊 注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平 谵妄 对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为 参考文献：神经病学 第7版 意识的评估 浅昏迷 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变 中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变 深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降 参考文献：神经病学 第7版 选评判时的最好反应记分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行记分 GCS评分方法只在伤后初期适用，特别适合急诊室病人伤情的评估 须除外影响记分的因素，如颌面骨骨折可使病人不能言语； 眼睑损伤或眶周水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则导致运动不能； 还应该排除意识障碍来自醉酒，使用镇静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。 注意事项 疼痛分级标准 Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估： 无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛 视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 疼痛分级标准 数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 CPOT 评估时机 肌力判断 肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、 以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一 肌力判断 0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力，但不完全 5级 正常肌力 参考文献：神经病学 第7版 检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力 功能锻炼 0-1级肌力时可采用传递神经冲动练习 1-3级肌力时可采用助力训练 3级以上肌力可行主动训练 4-5级肌力时可行抗阻训练 引导患者做主观努力，通过意念的方式，竭力引发瘫痪肌肉的主动收缩。此时患者大脑皮质运动区发放的神经冲动，通过脊髓前脚细胞向周围传递，致瘫痪的肌肉逐渐恢复功能。这种主观努力可以活跃神经轴突流，增强神经营养作用 助力训练法亦称“欺骗”法则，是借助外力和外部条件的变换来提高训练质量，对训练进程起催化作用的方法。 等张训练、 等长训练 等速训练 压疮评估标准（Braden评分） Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性。 评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大 总分≤ 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低