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2） 数据的录入 开放式结构化录入方式（Open SDE） （1） Open SDE的基础。 结构化的病历模型 知识驱动性内容 预定义词汇表 合成表达规则 （2） Open SDE 的录入方法。 调用病历模板。 调整或重组通用模板 菜单驱动用户界面录入方法 表格录入 图 -9 开放式的结构化录入 图 -10 Open SDE的菜单驱动的用户界面录入 高度结构化的录入方式 完全结构化的录入存在问题。 疾病的诊疗和健康问题是一个庞大深奥的领域， 需要用概念粒度细、严格规范的标准术语， 需要用全面、严谨的逻辑关系， 可能会限制医生的创造性思维， 是一个巨大的工程。 因此，在完全结构化和自由文本中寻求妥协互补， 形成高度结构化的录入方式是可以持续发展的。 （于结构化的模型中插入自由文本） 电子病历的研究应用现状 体现了对语义技术的追求 3 电子病历主要功能 3.1 电子病历集成视图 集成视图是集成的工作流和集成数据的客户应用体现， 为医护人员提供了一个统一的工作平台 实现团队医疗，提高系统易用性、优化工作流程和提高医疗质量。 图4 科室信息集成浏览界面 图 5 患者综合浏览界面 图6 患者体征综合浏览界面 3.2 医嘱录入系统 全图形化界面： 以时间为横坐标，以事件为纵坐标直观地显示患者所有医嘱 完善的医嘱录入字典 自定义的、智能化的医嘱套餐模板 与临床决策支持功能的内在结合 医嘱执行结果监控 强大的医嘱检索功能 3.3 闭环医嘱管理系统 基于工作流技术，针对整个医嘱处理 过程，构建了一个闭环的、负反馈的 医嘱管理系统。 对于每个节点、全过程的监控、记录， 智能化提醒、控制，提高医疗过程质量、 降低环节差错。 · 合理用药 3.4 临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS） 定义： 根据两项或两项以上病人数据， 主动生成针对具体 病例的建议的知识系统 主要元素： 医学知识 病人数据 具体诊疗意见 电子病历中的CDSS功能作用 提高了医务人员对正确诊疗方式的依从性 规范了医疗护理行为， 提高了医疗质量和安全性。 电子病历中的CDSS方法 （1） 临床路径（clinical pathway) 临床指南（clinical guideline （2） 提醒（reminder）和警示（alert） 在诊疗的过程中及时纠正错误，依从 正确的诊疗建议，防范差错与事故， （3）医学专家系统。 基于医学知识库的一种求解问题的计 算机程序系统。可以像专家一样分析和 判断复杂的临床问题，并利用推理方法 来求解问题。 图8-13 电子病历中的决策支持功能 临床路径系统诊疗版—路径执行情况 必威体育官网网址 * 临床指标智能分析系统—趋势分析 点击更多可以进入详细分析界面 3.5 医疗质量管理 传统手工管理是事后管理或终末管理 信息化医疗质量管理是主流和根本方向 我国目前医疗质量管理是初级阶段 例如合理用药（使用说明？）等 低水平的外围战 电子病历功能的目标是明确的， 电子病历功能的实现是低水平的， 主要障碍仍然是电子病历的内容 不能被计算机识别与理解。 电子病历功能的障碍 表达了对语义技术的诉求！ 电子病历研究的瓶颈 1 电子病历数据的解释 数据的含义就是语义。 只有被赋予含义的数据才能够被使用， ——数据就转化为了信息。 电子病历包含了海量的信息， 不仅包含医学信息，也包含日常用语信息。 语义是对数据符号的解释， 数据是通过模式来组织和获得的， 语义就是指模式元素 （例如类、属性、约束等等）的含义。 电子病历海量信息的模式元素？ 2 电子病历数据含义之间的关系 语法是对这些符号之间的组织规则和结构关系的定义 语法是模式元素的结构。 信息的语义以及信息语义之间的关联关系的描述本身就是一种知识的表达，