慢性鼻窦炎临床路径2017年版.DOCVIP

慢性鼻窦炎临床路径 （201年版） 一、临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为（ICD-10：J3） 行术(ICD-9-CM-3：) （二）诊断依据。 根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社），2008年。 1.症状：鼻塞、流涕、头痛、发热、嗅觉减退等。 2.体征：3.鼻内镜检查及影像学检查（CT或MRI）：提示（三）治疗方案的选择。 根据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社，2008年） 。 （四）标准住院日为天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J3.902慢性鼻窦炎编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤ 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图、心脏彩超； （5）鼻腔鼻窦CT、鼻内镜检查。 2.根据患者病情，可选择检查项目：（1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物预防性应用的基本原则要求，合理选用预防用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后天。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗天。 1.根据病情可选择复查部分检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）中各类抗菌药物的适应症和注意事项要求，合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 3.鼻腔冲洗。 4.清理术腔。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD-10：J3.902） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.304/22.2-22.6) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 时间 住院第1天 住院第天 （术前日） 住院第天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规、 肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心电图、心脏彩超 鼻窦CT、鼻内镜检查 酌情行过敏原及相关免疫学检测 酌情行鼻功能测试酌情行 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻内镜手术* 术前禁食水 术前准备 其他特殊医嘱 长期医嘱： 全麻后常规护理 鼻内镜手术*术后护理常规 一级护理 半流饮食 临时医嘱： 术前30min抗菌药物应用 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 抗菌药物 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第-6天 （术后第1日） 住院第天 （术后第日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医生查房 住院医生完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 取出鼻腔填塞物 鼻腔冲洗 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 鼻窦冲洗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 半流食或普食 其他特殊医嘱 48h内停用抗生素 临时医嘱： 换药 其他特殊医嘱 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要护理 工作