膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展 潘耀成 冯宗权 　　（广东省佛山市中医院 528000） 　　【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0109-02 　　当下，人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗各种晚期膝关节炎的一种持久有效方法，对减轻膝关节疼痛，恢复膝关节良好的解剖力线，具有良好的效果。晚期膝关节炎患者通常伴有各种膝关节畸形，最常见的为内翻畸形和外翻畸形。然而，膝外翻畸形对矫形外科医生而言是一个严峻的挑战。骨缺损、外侧副韧带的挛缩或内侧副韧带松弛对TKA造成很大的困难。因此，如何达到关节的平衡，恢复膝关节力线成为TKA的关键。 　　1 膝外翻畸形的流行病学 　　随着TKA技术日渐成熟，已在全世界广泛开展，为各种晚期膝关节炎患者提供有效的治疗方法。在美国，2008年人工膝关节置换术例数超过650,000例[1]。大于50岁人群中，约4.8%的女性和约3.4%的男性已行人工膝关节置换术[2]。其中，膝关节骨性关节炎为TKA最主要的病因，约占94%-97%[3]。需行TKA手术的患者中，伴随有膝外翻畸形的约占10%-15%，男女比例约为1:9[4]。 　　2 膝外翻畸形的分型 　　Ranawat AS[5]把膝外翻畸形分为3型。其中1型外翻小于10度，在内翻应力下可畸形纠正，约占膝外翻总数的80%，此类患者中内侧副韧带未受损。2型患者外翻在10-20度，内侧副韧带虽然被过度拉伸，但保留部分功能，约占15%。3型外翻大于20度，内侧副韧带功能丧失，约占5%，此类病例在选择人工膝关节假体时，需要优先选用限制性假体。 　　3 膝外翻畸形的手术入路选择 　　对于膝外翻畸形患者，充分的软组织松解是手术的关键和挑战，而选择有利于软组织松解的手术入路，则是手术成功的前提。髌旁内侧入路在80年代以前较流行，被认为是最经典的膝关节置换手术入路，为大多数骨科医生所采用[6]。吕厚山等[7]对87例膝外翻患者使用内侧髌旁入路行TKA治疗，术后平均随访33.8个月，指出对于膝外翻畸形的患者，采用髌旁内侧入路、常规截骨配合单纯外侧软组织松解可以取得满意的临床效果。 　　膝外翻畸形伴随膝关节外侧结构的挛缩以及内侧结构的松弛。如何充分松解膝关节外侧软组织结构成为手术成功的关键。在90年代初，Keblish[8]首先报道使用髌旁外侧入路对膝外翻患者施行TKA，并对53例患者进行2年的随访，获得良好的效果。Stern等[9]通过134例膝外翻畸形行髌旁内侧入路的研究后认为，内侧入路难以取得良好的软组织平衡。并且，内侧入路的优良率为71%，而外侧入路则达到88%。而Hay[10]等在对32例膝外翻患者的随机对照研究中报道，两种入路在膝关节ROM、KSS评分上无明显差异，但外侧入路具有更好的髌股轨迹。鉴于外侧入路的一些常见并发症，Hay[10]等不建议在髌骨轨迹正常的患者常规使用外侧入路。Hirschman等[11]在比较两种入路对外翻畸形的疗效的长期随访研究中发现，髌旁外侧入路合并胫骨结节截骨组在膝关节屈曲度、VAS评分、患者满意度以及步行的距离等方面都更具优势。但使用髌旁外侧入路组的翻修率（4.5%）则较内侧入路组（1.5%）高。对于使用髌旁外侧入路是是否需要配合胫骨结节截骨已有不同意见，Boyer[12]等对63例膝外翻畸形畸形手术，且平均7年的随访中发现，使用髌旁外侧入路均效果良好，且不需进行胫骨结节截骨。Apostolopoulos等[13]对24例膝外翻患者手术时，常规使用髌旁外侧入路，且配合胫骨结节截骨，术后康复良好，均未出现胫骨结节骨折不愈合、内固定物松动等并发症。Satish等[14]提出胫骨结节截骨可更好的显露术野，但其缺点亦不能忽视，如增加手术时间，截骨块固定困难、截骨块分离不愈合、增加髌前痛机会、增加治疗费用等。Sekiya等[15]在分析髌旁外侧入路较内侧入路获得更好的膝关节ROM时指出，股内侧肌位于髌骨的止点较股外侧肌位于髌骨的更远侧，髌旁内侧入路会切断更多的肌肉止点，从而影响肌肉的收缩功能。因此，手术入路的选择应根据患者膝关节外翻畸形的病理改变、严重程度以及患者体型等因素综合考虑，外翻程度较轻、由骨缺损引起或软组织挛缩程度较轻的病例，可考虑使用髌旁内侧入路。对于合并有髌骨脱位、外侧结构挛缩严重患者，建议使用髌旁外侧入路，在达到更好地软组织松解同时，可以减少对髌骨血运的破坏。 　　4 膝外翻畸形假体的选择 　　对于膝外翻畸形，矫正畸形和恢复韧带的平衡是膝关节假体能够获得长期寿命的两个重要因素，对于