腰-硬联合麻醉在阑尾手术中的应用近况.docVIP

精品论文 参考文献 腰-硬联合麻醉在阑尾手术中的应用近况 范成勋 （广西柳州市柳江县人民医院麻醉科 545100） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）18-0099-02 近年来，随着穿刺器械的改进和穿刺技术的不断提高,腰-硬联合麻醉（CSEA）在中下腹部、盆腔及下肢的手术麻醉中的应用日益广泛，由于麻醉作用完善、用药量少、起效时间短、并发症少、不受时程影响等优势，其在阑尾手术的应用也越来越多受到重视。下面我就该麻醉技术在阑尾手术中的应用作一综述。 1 CSEA的方法 1.1 麻醉方法 患者入室常规建立静脉通路、输液，吸氧，监测BP、HR、ECG、SPO2，选择L2～3或L3～4进行穿刺，先用硬膜外穿刺针穿刺达硬膜外腔，再将腰穿针通过硬膜外针刺入蛛网膜下腔行腰麻（SA），取出腰穿针，硬膜外针旋转90deg;，向上置入硬膜外导管3～4cm。SA效果不足时，硬膜外追加1.5%～2%利多卡因行硬膜外麻醉（EA）。 1.2 麻醉用药 常用0.5%-0.75%布比卡因或罗哌卡因5-15mg，也可加入10%GS配成重比重液使用。EA用药1.5%～2%利多卡因。 2 CSEA在阑尾手术中的应用 2.1 在成年患者的应用 CSEA特别适用于无椎管内麻醉禁忌的成年急性阑尾炎患者。阑尾切除术是临床最常见的急诊手术之一，过去最常用的麻醉方法是EA,但存在起效慢、阻滞不完全、肌松欠理想等缺点。SA起效快、镇痛完全、肌松完善，但对血流动力学影响大，术后头痛、尿储留等发生率高，禁忌症较多。CSEA是将SA与EA融为一体的麻醉方法，发挥了SA起效迅速、效果确切、局麻药用量小及EA的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于中下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。在阑尾炎患者可缩短麻醉起效时间，迅速解除患者疼痛，手术区域肌松完善，牵拉反应轻微，手术操作轻松。局麻药中以等比重液优于重比重液，徐莉[1]等研究认为0.5%布比卡因等比重液比重比重液麻醉效果更好，循环更稳定，患者不适减少，不受体位影响，而且术后尿储留时间短。布比卡因与罗哌卡因均为腰麻常用药，两者相比后者优于前者，党彩艳等[2]报道两者在浓度及剂量相同的情况下结果麻醉平面相同，但罗哌卡因起效稍慢，有充分的时间植入硬膜外导管并固定，麻醉作用时间短，恢复也快，且运动阻滞弱，循环更稳定。两点法是CSEA的改良方法，即先行T12～L1间隙硬膜外穿刺留置硬膜外导管，再选择L2～3或L3～4间隙穿刺行SA，与一点法CSEA比较，其先进行硬膜外置管，避免了一点法常遇到的腰麻后置管回血、置不进管或重新穿刺置管等问题，不影响腰麻后翻身平卧的时间，可以在短时间内主动调节控制麻醉平面。孙华苹[3]等研究发现改良CSEA用于阑尾切除手术可使麻醉平面阻滞更完善，镇痛和肌松最好，牵拉反应轻，血流动力学也更稳定。在腰麻液的配制上有学者认为局麻药以脑脊液稀释应用为好，不必加用10%葡萄糖注射液，因为含糖浓度过高会增加神经损害，环节增多，增加污染感染几率。 在老年人，由于机体各系统的功能及代偿能力均有一定的退变，施行CSEA是否适当，其可行性及安全性一直是大家关心的话题。但事实证明是可行的。施黎辉等[4]通过研究认为CSEA可安全有效地应用于60岁以上老年人。黄世清等[5]通过对45例80岁以上高危患者行腰硬联合麻醉后认为只要控制好麻醉平面,术中精心管理,腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者也是安全可行的。在老年人患者中以0.5%布比卡因5-10mg腰麻，阻滞平面控制在T6-10,循环可以保持较好稳定。 2.2 在小儿患者的应用 长期以来，人们一直认为腰麻用于小儿血流动力学波动大,药量不易掌握,麻醉平面不易控制,可能产生呼吸抑制，以及术后易发生头痛、恶心呕吐等并发症，因此在小儿手术中应用CSEA少见报道。而近年研究发现，由于交感神经系统发育的相对不完善和血管阻力低而稳定，小儿在CSEA麻醉中较成人更易于保持相对稳定的血流动力学。赵尤美等[6]研究后指出由于小儿自身的生理特点，CSEA麻醉后并发症少，较成人具有更明显的优势。根据小儿椎管内解剖特点穿刺点通常选择L3/L4或L4/L5间隙。在我国多选用布比卡因麻醉，重比重0.5%布比卡因的推荐剂量：＜5 kg小儿0.5 mg/kg，5～15 kg小儿0.4 mg/kg，＞15 kg小儿0.3 mg/kg。小儿单次腰麻的维持时间平均为71mi