(五)肝性脑病.docVIP

(五)肝性脑病 肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征。 【常见病因】临床根据病程长短和肝性脑病出现的时间分为急性肝衰竭和慢性肝性脑病两类。其中大部分为慢性肝性脑病，又称门体分流性脑病，是由各型肝硬化包括门—体静脉分流手术引起，以肝炎后肝硬化最多见;门—体分流性脑病主要是门静脉高压，门静脉与腔静脉之间存在侧支循环，使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起急性肝衰竭。 肝性脑病常见诱因很多如上消化道出血、高蛋白质饮食，大量放腹水，快速排钾利尿，感染、便秘、外科手术、催眠镇静药、麻醉药、尿毒症等。 【临床表现】肝性脑病的临床表现，因原有肝病的性质、肝细胞损害轻重缓急以及诱因不同而不一致，可分为四期： 一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常、病人应答尚准确，但有时吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。 二期(昏迷前期)：以意识错乱，睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单计算。语言不清、举止反常，多有睡眠时间倒错，此期病人有明显神经系统体征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常。 三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续存在或加重，病人大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。扑翼样震颤存在，脑电图有异常表现，锥体束征呈阳性。 四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床上可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭，以并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床更加复杂。 【护理】 1.护理要点：注意心理饮食护理，去除诱因，减轻症状，维持适当营养，保持水、电解质和酸碱平衡，加强安全防护，防止意外损伤及并发症出现。 2.护理措施： (1)休息：肝性脑病应绝对卧床休息，清醒后逐渐开始在床上活动。 (2)饮食护理 1)开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，每日共给热量5.0～6.7kJ。昏迷者用鼻饲流质或静脉滴注25%葡萄糖溶液。在大量补充葡萄糖液的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿的发生。 2)神志清楚后可逐渐增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g/d，短期内不超过40～60g/d，最好以植物蛋白为宜。 3)低钠饮食：显著腹水者一天钠量限制在250mg，水入量一天不超过2000ml。 4)饮食中应富含维生素，尤其是维生素C、维生素B、维生素E、维生素K等。 5)脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。 (3)避免各种诱因： 1)有出血倾向者要注意观察血压和大便颜色，及时发现出血情况，对上消化道出血者应协助医生及时处理，输血要用新鲜血。 2)注意观察利尿剂的作用与不良反应，避免利尿和放腹水，防止大量进液或输液。记录24小时出入量，注意水、电解质和酸碱平衡。 3)防治感染：急性感染会加重肝性脑病，必须及时加强皮肤、口腔护理。注意保暖，定时翻身，防止皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。 4)禁用止痛、麻醉、安眠和镇静类药物，以免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害，如病情需要可减量使用(常量的1/2或1/3)并减少给药次数。 5)保持大便通畅：患者肠蠕动减弱，易发生便秘，导泻或灌肠有利于清除肠内含氮物。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用碱性溶液灌肠，防止加重肝昏迷，保持每日排便2次。 (4)加强昏迷病人的护理： 1)病人仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞呼吸道。用床档保护病人，防止坠床。 2)保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。 3)做好口腔、皮肤、呼吸道、泌尿道等的护理，以免发生褥疮、吸入性肺炎和其他感染而加重肝性脑病。 4)严密观察病情变化：如睡眠规律的改变、言语、性格、定向力、扑翼样震颤等，及早发现肝昏迷先兆，及时处理以控制病情的发展。 (5)降氨药物应用的护理：常用药物为谷氨酸盐、精氨酸等。谷氨酸能与氨生成谷氨酸胺，随尿排出而降低血氨，应用时监测血钾、钠浓度，尿少时慎用钾盐。精氨酸是肝鸟氨酸酸代谢循环合成尿素的中间产物，可增加尿素合成低血氨，此药呈酸性，适用于血pH值高的病人，注意滴速不可过快。 3.心理护理：对病人不文明、不正常行为采用体谅、宽容的态度，切忌嘲笑和绝望。对病人态度要和蔼、镇定、动作轻快、从容。以同情、理解