医疗与生育保险(劳动社会保障自学考试).doc

医疗与生育保险要点辑要 第一章 医疗保险概论 第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能 保险的四个含义： 第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征； 第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令； 第三，经济补偿的费用来自于保险基金； 第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。 （二）疾病风险与医疗保险 1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性 2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险 3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性 4、疾病风险具有群体性和社会性 医疗保险的含义： 狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。 广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。 二、医疗保险的分类 （一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险 （二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险 （三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等 （四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险 三、医疗保险的特点 （一）医疗保险与养老保险的区别 1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性 2、医疗保险基金的使用更强调互济性 3、医疗保险的管理难度更大 （二）社会医疗保险与商业医疗保险的区别 1、对象的普遍性 2、实施的强制性 3、待遇的互济性 4、保障水平的基本性 5、政府保证性 四、医疗保险的主要功能 （一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担 （二）促进生产力发展 （三）促进卫生事业健康发展 （四）促进社会公平 （五）提高全民健康意识 第二节 医疗保险的需求和供给 一、医疗保险需求和供给的概念 1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。 （1）要形成有效的医疗保险需求，必须具备以下三个条件： 第一是人们对医疗保险的需求是源于对自己生命安全和健康保障的需要； 第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系； 第三是医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构设计的险种吻合。 2、医疗保险供给 是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。 二、影响医疗保险需求的因素 （一）疾病风险 （二）医疗保险的价格 （三）参保人的收入 （四）医疗费用的分担方式 （五）医疗服务提供 （六）其他 三、影响医疗保险供给的因素 （一）医疗保险的价格 （二）承保能力 1、保险经营资本 2、经营管理水平 3、医疗保险机构人员的数量和素质 4、保费水平 （三）医疗保险成本 （四）医疗保险机构的信誉度 第三节 医疗保险制度的创立和发展 一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶） 二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s 三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代） 四、改革时期（20世纪70年代以来） 各国改革措施主要有： （一）多渠道增加医疗保险基金收入 （二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制 （三）加强供方控制，而且手段日趋多样化 1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位 2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。 3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理 第四节 当代医疗保险制度的主要模式 一、国家（政府）医疗保险模式 （一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国) 国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。 （二）国家医疗保险的主要特征 1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性 2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。 3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量 4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用 5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目 国家医疗保险模式的突出问题 一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率