肛周脓肿术后并发坏死性筋膜炎1例诊疗分析.docVIP

精品论文 参考文献 肛周脓肿术后并发坏死性筋膜炎1例诊疗分析 王娜1 张万华2 郝严军2 　　(1山西省长治市襄垣县侯堡镇潞安集团总医院医务科 046204) 　　(2辽宁省沈阳市肛肠医院 110000) 　　(3 山西省长治市潞安集团总医院王庄分院 046204) 　　【关键词】肛周脓肿 坏死性筋膜炎 　　【中图分类号】R论著 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0165-02 　　1.临床资料 　　患者杜某，男，33岁，以“肛门肿痛6天”为主诉入院。患者于6天前因不明诱因出现肛门疼痛，持续性胀痛加重。专科检查：截石位，肛缘7-11点红肿明显，大小约2.0cmtimes;4.0cm，压痛明显，波动明显。指诊：疼痛合作不佳，齿线8-10点隆起，压痛明显，波动感强，入肛内3cm未及质硬性占位肿物，指套无染血。肛门镜因疼痛不能合作。既往Ⅱ型糖尿病史4年。入院辅助检查：腹部彩超：脂肪肝；肛周彩超：肛门周围脓肿；血常规：WBC：12.42times;109/L，空腹血糖：13.00mmol/L；总胆固醇：5.99mmol/l，余常规检查均正常。 　　患者于入院当天3月15日骶麻下行肛周脓肿切开引流术、肛瘘瘘道切除术，高位瘘挂线术，脓腔搔刮术，肛周药物注射封闭术。术后给予常规换药、头孢呋辛钠1.5g日二次抗炎、胰岛素降糖（自备）、中药坐浴等对症治疗。 术后第四天患者切口内组织苍白，并伴水肿，有淡黄色分泌物，切口周围皮肤红热，疼痛明显，急查血常规：WBC13.37times;109/L，NEUT#10.30times;109/L，肛周彩超：入肛2cm，6点见混合性回声，内见少量液化及散在的强回声，边界欠清晰，周边见彩色血流。于术后第四天3月19日在急诊骶麻下行坏死性筋膜炎清创术，肛缘1点、3点、5点、6点、7点、9点、11点做放射状切口，切除坏死组织，引出粉红色稀薄脓汁约10ml，反复双氧水及甲硝唑冲洗创面，于1点位坏死区域最深处置一双腔引流管引流，9点位坏死区域最深处置一橡胶引流管，各切口之间橡胶圈引流，共7个。术毕，常规加压包扎。术后予头孢呋辛钠2.25g日二次抗炎，胰岛素降糖（自备）、消炎栓纳肛、地奥司明口服、中药坐浴等对症治疗。患者于术后第十日左侧臀部再次出现约4cmtimes;4cm大小红肿，切口鲜红，创缘无水肿，分泌物不多，引流通畅。继续常规换药，硫酸镁纱条湿敷。术后第十一日左侧臀部红肿面积继续加大，约6cmtimes;6cm，彩超示：左臀部见低、等回声的混合性回声，其内回声致密、增强、边界欠清晰，CDFI科见少量彩色血流。患者术后再发感染，血糖控制不佳，提出转院治疗，于术后十二日4月2日转院出院。 　　2.讨论 　　导致坏死性筋膜炎的原发病很多，如手术后、创伤、烧伤等。常见的临床表现有患处局部炎性改变，如红、肿、热、痛等，重则可出现局部皮肤破溃坏死，有恶臭脓液流出，全身改变如寒战高热、全身毒血症症状等，重者可表现为感染性休克。肛周脓肿合并急性坏死性筋膜炎少见，其发生原因往往是由于肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染，炎症得不到有效的控制发展致皮下筋膜坏死，导致急性坏死性筋膜炎发生。 　　针对该病例，肛周脓肿术后两次并发坏死性筋膜炎，笔者提出几点经验教训。(1)该患者Ⅱ型糖尿病史4年，为肛周脓肿及坏死性筋膜炎易发人群，手术治疗前仅依靠患者自行用胰岛素，血糖控制不佳，且在医院住院期间没有请相关科室进行科学、合理用药控制血糖。(2)抗生素的选择应在细菌培??结果的基础上应用有效的抗生素，但在无细菌培养结果之前，应早期足量应用抗菌谱广、耐药菌少的抗生素。该病例缺少对细菌培养结果，仅应用头孢进行抗炎治疗。(3)治疗肛周脓肿手术过程中，术中切开引流范围要足够，肛周脓腔较深者应放置胶管引流，使之引流通畅。切口和切口之间皮瓣要注意切开后的血运，一般切口与切口之间相互要错开，以保持较好血运，预防皮瓣坏死，减轻患者损伤，缩短愈合时间。(4)围手术期的治疗护理。术后换药时，应用对致病菌起作用的溶液彻底冲洗创面，这样不仅改善深部脓腔厌氧环境，而且还促进坏死组织脱落，加快肉芽组织新生，伤口愈合。(5)该病例值得肯定之处：并发坏死性筋膜炎及时手术治疗，避免了病情进一步恶化。 　　坏死性筋膜炎继发于肛周脓肿术后，其发生发展速度快，如治疗不及时或治疗方法欠妥当，则有可能致患者感染性休克甚至死亡，故肛肠科医生在发现肛周脓肿并发坏死性筋膜炎时，一定要认识该疾病的凶险性及严重性，并合适及时的手术治疗，避免其造成更严重的结果。