如何写好病历 PPT.ppt

如何写好病历 解放军总医院第二附属医院普通外科蒲永东 杨波 充分认识写病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据 医生基础训练和提高医疗水平的重要环节 及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《肿瘤学》 《妇产科学》 《儿科学》 《手术学》等 住院病历书写须知 凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历（住院记录），各种病程记录 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录），各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非 医学术语、医师签名清楚，充分体现出病 案的科学性、逻辑性、完整性、真实性 住院病历书写须知 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统），特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病历（住院记录）、首次病程记录。反之，按规定及格式书写值班记录 住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水平 住院病历书写须知 一般病人须３天记录一次病程，慢性病病人须１周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于２次，危重抢救病人随时记录病程 住院时间在１个月以上者写阶段病程小结 第二次以上住院病历（住院记录）中既往史、个人史、家族史等，须有重点简要描述，不能写见前次住院病历（住院记录） 住院病历书写须知 病程记录中须包括：①、对疾病诊断治疗的分析；②、更改治疗、用药方法的依据；③、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；④、更改治疗、用药、方法的结果；⑤、疾病治疗前后的症状和体证；⑥、院内外专家会诊记录；⑦、病理报告结果；⑧、重要的辅助检查报告结果；⑨、伤口愈合情况；⑩、向家属、单位交待 病情的记录 住院病历书写须知 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病历讨论、术前小结、手术记录、出院记录须有上级医师签字 各种手术后前一天要有手术者看病人记录，小手术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急诊例外） 住院病历书写须知 出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录 出院记录病案首页须由主管医师在病人出院前一天完成 各种辅助检查的化验单、报告单须按要求及时粘贴 门、急诊的病人治疗手册、有关辅助检查报告单须粘贴在病历粘贴纸上 书写病历内容 基础知识、专业知识、相关专业知识 平时学习积累、结合病例学习、向他人学习 书写病历内容 文法： 语句通顺 言简意赅 医学术语 表达清楚 书写病历内容 逻辑性： 条理清楚 有层次感 重点突出 病历书写要点 主诉 ：精辟 正确 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限 症状或体征在前,发病时限在后 通过主诉就要引导疾病的诊断思路 主诉时间与现病史时间一致 第一诊断要与主诉相符合 病历书写要点 现病史 是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 按时间顺序书写 内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果；睡眠、饮食等情况的变化； 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料 病历书写要点 病程记录 记录病人入院的治疗转归和病情变化 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 要体现三级查房、疑难病讨论、危重病人抢救情况及上级医师参与情况；重要药物的更改及各种辅助检查结果在当天的记录中要有体现； 外科病人要写出手术指征和手术时间 病历书写要点 重视第一诊断和重要并发症 医嘱要有针对性 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面 医嘱要与诊断相符合 病历书写要点 详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施 患者死亡时要有心电图记录；抢救时间要准