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脑梗塞教学查房 基本情况 姓名：林小平 性别：女 床号：44 年龄：52岁 婚姻：已婚 居住地：福安 入院时间：2016年4月5日 入院诊断：右侧周围性面瘫 ? 主诉 右眼闭合不能、口角歪斜3天 ? 现病史 缘于入院前3天患者无明显诱因出现右眼闭合不能，口角歪斜，进食时常有食物存留右侧口腔，伴有言语稍含糊，并有耳道疱疹及右侧耳颞部疼痛不适感，无耳道流脓；无呕吐及意识障碍，无视物旋转及复视，无吞咽困难及饮水呛咳，无肢体偏瘫偏麻，无耳鸣耳聋及听觉过敏，无阵发性肢体抽搐，无发热及精神行为异常，无胸闷、气促及呼吸困难；在家休息后症状无好转，为诊治，遂就诊我院，门诊拟“右侧面神经炎（Hunt综合征）”收住入院。发病以来精神及睡眠差，食纳尚可，大小便通畅，体重无明显改变。 既往史 平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。否认高血压、糖尿病史。 ? 神经系统体征 神清，精神尚可，言语稍含糊，对答切题，右侧额纹消失，右侧皱眉动作不能，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，双眼闭合时右侧眼睑闭合不全，右侧上下睑距离约8mm,右侧鼻唇沟浅，右侧外耳道见疱疹，右侧鼓颊、露齿动作不能，伸舌居中，颈软, 四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征、克氏征阴性，双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验正常。 内科查体 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，无杂音，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉及眼动脉听诊未闻及血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查 2016-04-05急诊生化、急诊血常规、凝血象、急诊肌钙蛋白：正常。 2016-04-06尿常规+沉渣定量：WBC(UF)?587.00?个/ul，BACT?3232.2?个/ul，GLU?阴性?，KET?1+?，BIL?阴性?，PRO?+-?，BLD?2+?，NIT?阴性?，LEU?3+。 床边心电图示：大致正常心电图。 2016-04-06基础生化(住院)：K?3.4?mmol/L，HDL?1.17?mmol/L，余正常。TP?42.13(阳性)?s/co，RPR?阳性(1:16)?，HIV?0.18(阴性)?s/co。2016-04-07粪常规：阴性。胸部CT示：双侧胸膜增厚；左心室增大；脂肪肝；颅脑MRI平扫未见明显异常。CREA?121.5?umol/L，GLU?7.03?mmol/l。 急诊血清肌钙蛋白：aTnI?0.01?ng/ml。 基础生化(住院)：TP?64.8?g/L，38.9?g/L，TBA?28.2?umol/L，CREAJ?113?umol/l，CH?6.61?mmol/L，LDL?4.15?mmol/L，CYSC?胱抑素C?1.59?mg/L。血TP及RPR均阴性。 辅助检查 2015-10-29颅脑CT：脑萎缩。 床边心电图示窦性心动过缓伴不齐。 胸部CT示：右肺上叶结核灶，部分钙化?双侧胸膜肥厚?右侧肾结石。 颅脑MRI示：左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性梗塞?右侧顶叶出血后遗改变?右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶?脑萎缩?鼻窦炎?左侧乳突炎症；颅脑MRA提示动脉硬化。基底动脉瘤待排除，建议必要时进一步检查。 11-01颅脑CT+胸部CT示：左侧基底节区、左侧岛叶及左侧额颞顶叶脑梗塞?右侧顶叶软化灶?右肺上下叶及左肺炎症?右肺上叶结核，部分钙化?纵隔淋巴结肿大?冠状动脉钙化?双侧胸膜肥厚。 疾病回顾 定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。 定位诊断 左侧大脑主动脉供血区。 诊断依据 诊断依据：左侧皮质脊髓束 右侧上下肢瘫痪、右侧巴氏征阳性 左侧皮质脑干束 右侧中枢性面舌瘫 定性诊断 1.左侧基底节区、左侧岛叶、左侧额颞顶叶急性脑梗死?2.右侧顶叶出血后遗改变?3.右侧基底节区及右侧额叶腔隙性梗塞灶?4.脑萎缩?5.脑动脉硬化?6.基底动脉瘤待排?7.鼻窦炎?8.左侧乳突炎症?9.高血压病3级极高危?10.窦性心动过缓伴不齐?11.肾功能不全?12.高胆汁酸血症?13.高胆固醇血症?14.右肺陈旧性结核?15.双肺感染?16.双侧胸膜肥厚?17.冠状动脉钙化?18.右侧肾结石。 诊断依据 老年男性，急性起病，有高血压病，脂代谢紊乱、脑动脉硬化、冠状动脉钙化等