设置医疗机构申请书726318027.doc

PAGE 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人): 地址: 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 名 称： 类 别： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 提交文件目录: (1)选址报告; ( ) (2)可行性研究报告; ( ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( ) (4) (5) (6) (7) (8) 设置单位(人): （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 法定代表人（主要负责人）： 备注 设置所在地市、县（区） 卫生局 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 厅（局）长 核 批 签字： 年 月 日 PAGE 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 主 管 财 务 单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。 PAGE 医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 ______________________医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 所在单位 电 话 工作单位 地 址 电 话 家庭住址 电 话 签 字 年 月 日 人事关系所在单位 (章) 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 医疗机构分类申请表 申报单位： 申报时间：