蛛网膜下腔出血护理查房（赖蓉）必威体育精装版.ppt

病情介绍 辅助检查 头颅CT示：蛛网膜下腔出血，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑梗塞 心电图：窦性心律，ST-T改变 检验报告示：白细胞数x10^9/L 红细胞数 3.24x10^12/L 淋巴细胞绝对值 0.34x10^9/L 谷草/谷丙 1.16 钾 2.65mmol/L 入院时主要护理问题 意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血有关。 潜在并发症：（1）再出血 （2）肺部感染、尿路感染、便秘与长期卧床有关。 疼痛：头痛与脑出血，颅内压增高有关。 生活自理缺陷：与患者的疾病及长期卧床有关。 自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。 皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关。 有废用综合征的危险；与长期卧床有关。 焦虑：与疾病知识缺乏有关。 入院后的护理措施 意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血有关。 （1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。 （2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。 （3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。 （4）在应用止血药时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变 潜在并发症：（1）再出血 （2）肺部感染、尿路感染、便秘与长期卧床有关。 1.活动与休息：强调绝对卧床4-6周并抬高床头15-20度，告知病人及家属绝度卧床休息的重要性，避免搬动和过早下床活动。保持病室安静，舒适，避免不良的声，光刺激，严格限制探视，治疗和护理活动集中进行。 2.避免诱因：告知病人和家属应避免导致血压和颅内压升高，进而诱发再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时遵医嘱应用镇静剂、缓泻剂等药物。 3.病情监测：SAH再出血发生率较高。颅内动脉瘤发病后24小时内再出血风险系数最大，累计再出血率于病后14天为20%-25%，一个月时为30%。应密切观察病人在症状、体征好转后，有无再次剧烈头痛，恶心，呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征重新出现等表现，发现异常及时报告医生处理。 4.坚持翻身拍背指导有效咳嗽，按时做好基础护理防止尿路感染及应用抗炎药物，控制感染。多吃粗纤维食物，如排便困难及时通知医生做相应处理。 疼痛：疼痛：头痛与脑出血，颅内压增高有关 （1）耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。 （2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 （1）帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。 （2）训练家属定时协助患者排便行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿 路上行感染。 （3）协助家属指导患者为患者进食，加强患者的营养。 (4）为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。 自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。 对患者及家属宣教疾病相关知识。 皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关 （1）保持皮肤清洁选择质地柔软宽松的衣服。 （2）定时翻身动作轻柔避免推拖拉的动作 （3）睡气垫床减轻局部受压 （4）禁用热水袋避免烫伤如烫伤给予烫伤膏外涂 有废用综合征的危险；与长期卧床有关 （1）重视患侧刺激和保护 （2）正确改变体位避免不舒适的体位 （3）帮助和指导家属为病人进行被动运动防止关节孪缩关节僵直及足下垂 （4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼 焦虑：与疾病知识缺乏有关。 向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。SAH病人一般在首次出血后3天内或3-4周后进行DSA检查，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。应告知脑血管造影的相关知识，使病人和家属了解进行DSA检查以明确和去除病因的重要性，积极配合。 现护理查体情况 T: ；P: ；R: ；BP: mmHg； 意识:清楚 ；瞳孔：左 cm ；右 cm ； 对光反射:灵敏； 面色及口唇: 四肢活动: 皮肤: 现存的护理问题 疼痛：头痛 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。 皮肤完整性受损可能：