综合ICU制度-汇编.doc

一、医疗质量控制制度 1、成立由科主任任组长，副主任、正副护士长、业务骨干等人员组成的质控小组，负责科室全面质量管理。 2、质控小组的成员要熟悉我院有关质量管理方面的文件、规定，明确《科室分类综合目标管理责任书》及其他与科室有关的质量标准及要求，并组织科室人员认真学习，强化质量管理意识，严格操作规程，规范各种医疗活动。 3、对科室工作进行全面质量管理控制，密切关注各科室关键质量环节及有可能出现的质量隐患，强化防范意识，重视环节质量，提高终末质量。 4、要求每月对科室综合目标管理工作质量自查一次，随时发现问题随时整改，并认真做好记录。 5、对医院及各主管部门反馈的质量问题要高度重视，及时采取措施，认真整改，并按时向主管部门汇报。对整改确有困难的问题及时向主管部门反映，并认真做好记录。 6、质控小组及成员有义务对医院质量管理提出合理化建议或意见。 7、做好相关文书档案管理工作，必须妥善保管好质控材料。建立并保管好《质控小组活动记录本》，做好质控活动记录。 二、转入、转出ICU制度 （一）手术专科患者收入标准 1、术前，严重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭，需要先经ICU进行紧急抢救处理者。 2、疑难、复杂性大手术（例如颅脑、腹主动脉瘤、肝胆管、胃肠道、嗜铬细胞瘤、脊椎、颈部肿物伴气道压迫、全喉切除、颌面、口腔及妇产科、小儿外科等），术后需要继续严密监测和及时处理者。 3、术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血障碍或严重水电解质、酸碱失衡，需要术后继续监测和及时处理者。 4、麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命的情况。 5、术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。 6、肝、胰、肺、心脏移植术后，有严重并发症的肾移植术后。 7、新开展或罕见的复杂手术后。 （二）非手术专科患者转入标准 1、需严密的呼吸监测或支持治疗者 （1）吸氧浓度大于50%的患者。 （2）需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然恶化需立刻进行气管插管和机械通气者。 （3）需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。 2、需要循环支持者 （1）需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。 （2）任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。 （3）心肺复苏后患者。 3、需要神经系统监测和支持者。 4、需要肾脏支持治疗者 包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。 5、其他专科重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重水电酸碱紊乱等。 （三）病人转出标准 1、生命体征稳定，暂时无生命危险。 2、感染基本控制，不需要呼吸机支持，血流动力学稳定。 3、内环境稳定，水电解质紊乱基本纠正，器官功能失调基本纠正。 4、以上各项生命体征稳定保持，病情趋于好转。 （四）不推荐收治情况 1、晚期癌肿，无抢救希望者。 2、疾病晚期如多器官衰竭、无生存希望者。 3、脑死亡。 4、急性传染病（不易收入综合ICU，应收入专科ICU）。 5、家人或患者已经表示不愿意接受重症监护治疗。 三、入院病人病情评估制度 所有收入ICU的病人于入院第1、3、7天、出院前和死亡前均要进行病情评估，由主管医生负责进行评估 建立ICU病人病情数据库，记录其病情发展及转归情况。 病情评估的标准采用“APACHE Ⅱ评分法”及特殊评分法（如胰腺炎Ranson评分法等）。 根据病情评估结果及时和患者家属进行沟通。 定期总结评估结果，及时改进工作流程和诊治措施。定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 四、交接班制度 1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，进行床头交班，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师应将患者的病情和所有应处理事项向接班医师交待清楚，并完成医师交接班登记本。 3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。 4