肺栓塞5PPT.pptVIP

重庆市第五人民医院心内科 周大燕 高危胸痛 主动脉夹层、肺栓塞 病例1 患者，男，55岁，医生，2015.11.27入院 主诉：胸痛6小时 剧烈胸痛，背部放射 腹痛、腰痛 基础疾病：糖尿病4年；高血压3年 入院查体：BP 155/75mmHg，四肢血压对称 心肺阴性，双下肢不肿 ECG正常 UCG：主动脉夹层 主动脉CT成像 主动脉弓到髂动脉分叉 腹主动脉干、肠系膜上下A、肾动脉开口受累 位于真腔与假腔分界处 一、流行病学 6/10万 per year 48h内的死亡率高达50%，甚至72% 1周内的死亡率在60-70%之间，甚至91% 二、临床表现 1、疼痛：胸、背、腹 剧烈疼痛、撕裂、游走 2、主动脉分支动脉闭塞或压迫： 致相应的冠脉.脑.四肢.肾脏.腹腔脏器缺血症状 分型 四、治疗 1、药物治疗 所有夹层患者，药物治疗：止痛及血压控制（IC） 2、血管内治疗（支架） 3、手术治疗 指南推荐：使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素（ⅠC）——2014ESC 如果夹层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉），可以选择杂交手术，或支架开窗，或分支支架等手术 2014ESC 指南建议 1、A型AD，推荐急诊外科手术（Ⅰ，B）（90% to 30%） 2、若A型AD出现器官低灌注，推荐采用杂交手术（Ⅱa，B） 3、对于简单B型AD，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C） 4、对于简单B型AD，可考虑TEVAR治疗（Ⅱa，B） 5、对于复杂B型AD，推荐TEVAR治疗（Ⅰ，C） 6、对于复杂B型AD，可考虑外科手术治疗（Ⅱb，C） The term ‘complicated’ means persistent or recurrent pain, uncontrolled hypertension despite full medication, early aortic expansion, malperfusion, and signs of rupture (haemothorax, increasing periaortic and mediastinal haematoma) 病例2 患者，女，73岁 主诉：劳力性气促2周 伴有胸闷症状 入院查体：T 36.5℃，P 102次/分，R 30次/分，BP 100/60mmHg，SO2 88%，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界左下扩大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿，右下肢静脉曲张 辅助检查 血气分析：PH 7.496，PO2 42mmHg,PCO2 21.7mmHg, BE -4.4, HCO3- 16.8mmol/L, SO2% 89% D二聚体大于7500ng/ml（正常值小于500） NT一pro BNP 2910.05pg/ml（正常值小于500） 血脂CHOL 4.55mmol/L, LDL 3.19mmol/L 肝功、肾功、血糖、血常规、CRP、肌钙蛋白、心肌酶谱均正常 心电图 胸片 心脏超声提示右室增大，主动脉增宽，左室顺应性下降 左右肺动脉干 左右上肺动脉 左右下肺动脉 右侧明显 血栓形成 肺动脉CT成像 治疗： 立即低分子肝素、华法林，INR 2.0-2.5 对症治疗 2013-07-05治疗前 2013-07-05治疗前 2013-07-22治疗后 2013-07-22治疗后 肺动脉CT成像 出院医嘱 华法林 2.5mg qd 一、定义 肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等 二、流行病学 在美国是公认三大致死性心血管病之一，年发病率：100-200/10万；也是我国常见的心血管疾病 肺栓塞以中老年最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上 特点：误诊率高、漏诊率高、死亡率高 三、易患因素 高危因素 下肢骨折、髋关节或膝关节置换术、严重创伤、脊髓损伤、3月内因心衰、房颤或房扑入院、3月内发生心肌梗死、既往有VTE 中危因素 膝关节手术、自身免疫疾病、激素替代治疗、促红细胞生成素剂、输血、中心静脉置管、癌症（高危转移性疾病）、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、体外受精、感染（特别是呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）、炎症性肠道疾病、口服避孕药、卒中瘫痪、产后、浅静脉血栓、血栓形成倾向 低危因素 卧床休