肺炎临床路径PPT.pptVIP

举例说明 寮步医院内科临床路径实施小组名单： 组长：朱宣德 组员：杨燕辉（个案管理员） 汪应涛 李国洪 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 常见病原体初始----经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)； 2) 多西环素（强力霉素）； 3）大环内酯类； 4）第一代或第二代头孢菌素； 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 常见病原体初始----经验性治疗的抗菌药物选择 老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢 克洛等）单用或联用大环内酯类； 2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西 林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用 大环内酯类； 3）呼吸喹诺酮类 常见病原体初始----经验性治疗的抗菌药物选择 需人院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 2）静脉注射呼吸喹诺酮类； 3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类； 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 常见病原体初始----经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类； 2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类； 3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类； 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 常见病原体初始----经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌 1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类； 2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类； 3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 CAP初始治疗后评价 初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 CAP初始治疗后评价 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。 出院标准----指南推荐 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)： (1)体温正常超过24h。 (2)平静时心率≤100次/min， (3)平静时呼吸≤24次/min， (4)收缩压≥90mmHg， (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 (6